docA Dane ucznia - Gimnazjum im. Integracji Europejskiej w Tarnowie
download 
Reklamacja Transkrypt
A Dane ucznia - Gimnazjum im. Integracji Europejskiej w Tarnowie
Proszę dołączyć 2 aktualne fotografie KWESTIONARIUSZ A UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM W TARNOWIE PODGÓRNYM ROK SZKOLNY ………………… Dane ucznia (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie) 1. Nazwisko ucznia ........................................................................... Wypełnić drukowanymi literami 2. Imiona ucznia ...................................... ...................................... Wypełnić drukowanymi literami 3. Data urodzenia ............................................................. 4. Miejsce urodzenia ............................................................... województwo ..................... 5. PESEL UCZNIA 6. Obywatelstwo ..................................................................................... 8. Adres zamieszkania ...................................................................................... .................................................................................................................................... 9. Adres zameldowania.............................................................................................. .................................................................................................................................. 10. Telefon domowy ...................................... 11. Telefon komórkowy ............................................. 12. Czy uczeń posiada opinię lub orzeczenie wydane przez poradnię psychologiczno – pedagogiczną (o dysfunkcjach, problemach zdrowotnych, o potrzebie kształcenia specjalnego) TAK* rok wydania opinii ……………… NIE* *właściwe podkreślić Proszę dołączyć 2 aktualne fotografie KWESTIONARIUSZ UCZNIA KLASY II GIMNAZJUM W TARNOWIE PODGÓRNYM A Dane ucznia (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie) 1. Nazwisko ucznia ........................................................................... Wypełnić drukowanymi literami 2. Imiona ucznia ...................................... ...................................... Wypełnić drukowanymi literami 3. Data urodzenia ............................................................. 4. Miejsce urodzenia ............................................................... województwo ..................... 5. PESEL UCZNIA 6. Obywatelstwo ..................................................................................... 8. Adres zamieszkania ...................................................................................... .................................................................................................................................... 9. Adres zameldowania.............................................................................................. .................................................................................................................................. 10. Telefon domowy ...................................... 11. Telefon komórkowy ............................................. 12. Czy uczeń posiada opinię lub orzeczenie wydane przez poradnię psychologiczno – pedagogiczną (o dysfunkcjach, problemach zdrowotnych, o potrzebie kształcenia specjalnego) TAK* rok wydania opinii ……………… NIE* *właściwe podkreślić Proszę dołączyć 2 aktualne fotografie KWESTIONARIUSZ UCZNIA KLASY III GIMNAZJUM W TARNOWIE PODGÓRNYM A Dane ucznia (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie) 1. Nazwisko ucznia ........................................................................... Wypełnić drukowanymi literami 2. Imiona ucznia ...................................... ...................................... Wypełnić drukowanymi literami 3. Data urodzenia ............................................................. 4. Miejsce urodzenia ............................................................... województwo ..................... 5. PESEL UCZNIA 6. Obywatelstwo ..................................................................................... 8. Adres zamieszkania ...................................................................................... .................................................................................................................................... 9. Adres zameldowania.............................................................................................. .................................................................................................................................. 10. Telefon domowy ...................................... 11. Telefon komórkowy ............................................. 12. Czy uczeń posiada opinię lub orzeczenie wydane przez poradnię psychologiczno – pedagogiczną (o dysfunkcjach, problemach zdrowotnych, o potrzebie kształcenia specjalnego) TAK* rok wydania opinii ……………… NIE* *właściwe podkreślić Dane rodziców/opiekunów prawnych Dane matki/opiekunki prawnej Imię Nazwisko Telefon komórkowy ………………………… ………………………………… ………………………………….. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….... Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) ……………………...…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….... Dane ojca/opiekuna prawnego Imię Nazwisko Telefon komórkowy ………………………… ………………………………… ………………………………….. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….... Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) ……………………...…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….... Deklaracja Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez szkołę oraz organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesami kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Podpis kandydata ………………………………. Podpis rodziców/prawnych opiekunów ………………………………………….. INFORMACJE O UCZNIU B (wypełnia wychowawca klasy VI szkoły podstawowej) Uczeń / Uczennica uczęszczał/a do Szkoły Podstawowej w .................................................... ul. ...................................................................... OCENY: Zachowanie (I sem. Kl. VI): .............................. Średnia ocen za I półrocze kl. VI: ................... OSIĄGNIĘCIA (olimpiady, konkursy, zawody itp.) ..................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Inne uwagi o uczniu: .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... .................................................... Podpis wychowawcy Do kwestionariusza należy dołączyć: 1. Kserokopie opinii poradni psychologiczno – pedagogicznej o dysfunkcjach i problemach zdrowotnych lub orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez zespół orzekający działający w Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej – o ile uczeń posiada. 2. 2 aktualne zdjęcia w formacie legitymacyjnym ; - jedno naklejone na kwestionariusz; - drugie opisane na odwrocie. Powyższe dokumenty należy złożyć w sekretariacie szkoły w terminie od 23 maja 2016 r. do 10 czerwca 2016 r. Po zakończeniu roku szkolnego należy dostarczyć: 1. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej – od 24 czerwca do 28 czerwca (wtorek) 2016 r. 2. Oryginał zaświadczenia o sprawdzianie na koniec klasy VI – od 24 czerwca do 28 czerwca (wtorek) 2016 r. 3. Karta zdrowia ucznia – od 24 czerwca do 28 czerwca (wtorek) 2016 r.
