Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PLEBISCYTU „AS ODPOWIEDZIALNEGO BIZNESU”
I WYPEŁNIA UCZESTNIK
DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA
Nazwa przedsiębiorstwa
Adres przedsiębiorstwa
Wielkość przedsiębiorstwa,
na podstawie Ustawy
z dn. 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej
Mikro lub małe
Średnie
Duże
Wielkopolska
Zasięg terytorialny prowadzonej
działalności gospodarczej
Polska
Świat
Kontakt do upoważnionego
przedstawiciela/ki
przedsiębiorstwa w sprawie
Plebiscytu
Imię i nazwisko
E-mail
Tel.
OPIS INICJATYWY ZGŁASZANEJ DO PLEBISCYTU
Proszę o udzielenie zwięzłych, konkretnych odpowiedzi na poniższe pytania.
(Wypełniony formularz nie powinien być dłuższy niż 6 stron).
Inicjatywa powinna być prowadzona w dłuższym czasie oraz mieścić się w obszarze działań społecznie
odpowiedzialnych, zgodnie z wyszczególnieniem w pkt II 3 Regulaminu Plebiscytu.
1
Tytuł inicjatywy
(max 50 znaków)
Do kogo była skierowana
inicjatywa?
2
Kto był odbiorcą działań?
(Proszę opisać osoby/grupy
korzystające
z działań np. pracownicy,
klienci, kontrahenci, itp.).
Do ilu osób skierowano
inicjatywę/ z jakiego obszaru
byli odbiorcy?
Co skłoniło Państwa do
podjęcia inicjatywy?
3
Jaki był cel podjęcia
inicjatywy? Jakie
problemy/potrzeby miała
uwzględnić inicjatywa?
W jakich sytuacjach lub
trudnościach miała pomóc?
Jakie działania podjęto w
ramach inicjatywy?
4
Na czym polegała inicjatywa,
co po kolei zrealizowano?
W jakim czasie
zrealizowano inicjatywę?
5
6
7
(Proszę uwzględnić także
etap planowania
i przygotowywania)
Ile środków
przeznaczono na
realizację inicjatywy?
Jakie to były zasoby
rzeczowe, finansowe?
(Jeśli to możliwe, proszę o
podanie ich wartości w PLN)
Ile osób z
przedsiębiorstwa
zaangażowanych było
w realizację inicjatywy?
Kto koordynował
działania?
W jaki sposób
promowano inicjatywę?
8
Jakie kanały komunikowania
wykorzystano np. intranet,
prasa, radio, plakaty, tablica
ogłoszeń, spotkania,
rozmowy?
W realizacji jakich celów
biznesowych pomogła
inicjatywa?
Jakie korzyści
przedsiębiorstwu
przyniosła?
9
W jaki sposób inicjatywa
wpisała się w działalność
przedsiębiorstwa?
(Proszę określić zarówno
materialne, jak i
niematerialne korzyści np.
wzrost prestiżu, wzrost
rozpoznawalności marki
firmy, zadowolenie
pracowników, itp.)
Jakie korzyści
odbiorcom/adresatom
inicjatywy przyniosła jej
realizacja?
10
(Proszę określić zarówno
materialne, jak i
niematerialne korzyści np.
wzrost zaangażowania
pracowników w
podejmowane zadania, stała
współpraca z …,
utworzenie…, itp.)
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/łam się z regulaminem Plebiscytu „As Odpowiedzialnego Biznesu 2013” i akceptuję
jego treść.
2. Zostałem/łam poinformowany/na, że Plebiscyt jest organizowany w ramach Projektu „As
Biznesu”, finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
_______________________________________
data i czytelny podpis
osoby upoważnionej do reprezentowania Uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu na zasadach i w sposób określony w Regulaminie, przez Wielkopolską Izbę
Przemysłowo-Handlową, Związek Pracodawców WIPH oraz Stowarzyszenie Centrum Promocji
i Rozwoju Inicjatyw Obywatelskich „PISOP”, w ramach realizacji projektu „As Biznesu”. Przyjmuję do
wiadomości, że dane są przekazywane dobrowolnie, jednak ich nieprzekazanie uniemożliwia udział
w Plebiscycie. Ponadto zostałem/am poinformowany/a o prawie do dostępu oraz możliwości
poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
_______________________________________
data i czytelny podpis
osoby upoważnionej do reprezentowania Uczestnika
II WYPEŁNIA ORGANIZATOR
Data wpłynięcia
Formularz kompletny
TAK
NIE
Numer zgłoszenia
Uwagi
Wypełniony Formularz zgłoszeniowy należy przesłać najpóźniej do 21 października 2013 roku:
a) w wersji elektronicznej w postaci pliku PDF na adres: [email protected] wraz ze zdjęciem/ami
dot. zgłaszanej inicjatywy
b) wersji drukowanej, podpisanej przez organy upoważnione do reprezentowania Uczestnika na
adres Biura Projektu z dopiskiem: Plebiscyt „As Odpowiedzialnego Biznesu 2013”.
Wszystkie Informacje na temat Plebiscytu wraz z Regulaminem oraz wzorem Formularza
Zgłoszeniowego znajdują się na stronie www.asbiznesu.pl. Dodatkowych informacji udziela także
Biuro Projektu:
Związek Pracodawców WIPH,
ul. Głogowska 26
60-734 Poznań,
Koordynatorka projektu: Mirosława Bromber
tel. 61 8690 112
e-mail: [email protected]