Karta zapisu ucznia / Student registration form

POLSKA SZKOŁA W WISCONSIN / POLISH SCHOOL OF WISCONSIN
PO BOX 26694 WAUWATOSA, WI 53226
Karta zapisu ucznia / Student registration form
Nazwisko ucznia (Student’s Last Name)
Adres (Address)
Imię (First Name)
Miasto (City)
Data Urodzenia (Birth date)
Miesiąc / (Month) Dzień / (Day)
Rok/(Year)
2016/2017
Stan (State)
Kod Pocztowy (Zip Code)
Miejsce urodzenia (Place of birth) Wiek (Age)
Klasa w szkole amer./
(Grade in School)
Imię i Nazwisko Ojca
(Father’s Name)
E-mail
Nr. telefonu ( phone number)
Dom./Home #
Kom./Cell #
Imię i Nazwisko Matki
(Mother’s Name)
E-mail
Nr. telefonu ( phone number)
Dom./Home #
Kom./Cell #
W razie wypadku imię i nazwisko osoby z którą można się
skontaktować ( In case of emergency-contact person)
Czy uczeń mówi po polsku?
(Does the student speak
Polish?)
tak/yes
Nr. telefonu (phone number)
Lista polskich szkół do których uczeń uczęszczał wcześniej
(List any previous Polish School/s that the student
attended)
Czy uczeń ma alergię?
(List all allergies)
nie/no
NALEŻNOŚĆ ZA SZKOŁĘ /TUITION
Należność za szkołę
(Tuition for school)
……………..
Opłata za dyżury w kwocie
Obowiązkowa opłata
(Mandatory down payment) $50.00 za semestr będzie
SUMA / TOTAL: $ ………………..
pobierana wraz z czesnym
za rok szkolny. Po odpracowaniu ZAPŁACONO / PAID
dyżuru nastapi zwrot opłaty.
$ 50
$ ………………….………
$50.00 fee per semester will be
charged for the hall duty along DO ZAPŁATY / TO BE PAID
with the tuition for the school
year. After fulfilling the hall duty
$ ..…………………….…
the refund will be issued.
……………..
Ponieważ rozumiem konieczność zapewnienia pełnego bezpieczeństwa naszym dzieciom zgadzam się na uczestnictwo w dyżurach
szkolnych w godzinach 10:00 a.m.–2:15 p.m. (I understand the need to keep our children safe and I agree to assist with monitoring
the classes on the days assigned to me according to the schedule of duty hours for parents 10:00 a.m. – 2:15 p.m.).
W przypadku niemożności uczestniczenia w dużurach zgadzam się na zapłacenie kwoty $50.00 za semestr. (If I am not able to help
monitor the classes, I agree to pay $50.00 per semester.)
$ 50
Wyrażam zgodę na to aby adres, telefon oraz e-mail był umieszczony w szkolnym spisie dzieci i rodziców, oraz na publikowanie
zdjęć dla potrzeb szkolnych.(I agree to allow my address, telephone number, e-mail and my child's pictures to be published
in the school's directory.)
tak/yes
nie/no
…………………………………………………
Podpis Opiekuna / Parent Signature
……………………
Data / Date