do pobrania - SG Equipment Leasing Polska Sp. z oo

WNIOSEK LEASINGOWY
Program TRANSPORT LEASING (środki transportu powyżej 3.5 T ład. o wartości do 1 mln PLN)
DATA WNIOSKU:
Nazwa firmy; Adres siedziby
Adres korespondencyjny
/wprowadzić jeśli inny niż adres siedziby/
Os. do kontaktu
Nr tel./Fax/E -mail
I.
PRZEDMIOT LEASINGU (prosimy o załączenie specyfikacji/faktury pro-forma)
Przedmiot
Rok prod.
Cena netto
Wstępna rata
Okres leasingu w
leasingowa
m-cach
Dostawca
Termin
dostawy
Os. do kontaktu/Nr tel.
II.
INFORMACJE O KORZYSTAJĄCYM
Udziałowcy i udziały w %
Rodzaj wykonywanej działalności (branża)
Data powstania firmy (MM.RRRR)
Ilość zestawów pracujących
Liczba zatrudnionych w ostatnim pełnym roku
Kapitał zakładowy
1. NAJWIĘKSI ODBIORCY (niniejsza informacja może zostać zastąpiona listami referencyjnymi)
Nazwa, adres, telefon i osoba kontaktowa
Obroty w 2014 w %
Czy firma posiada stałe umowy?
Jeśli tak, na jaki czas zawarte?
2. MAJĄTEK TRWAŁY (rodzaj, rok produkcji i wartość PLN, proszę zaznaczyć własne)
Tabor samochodowy
Maszyny
Nieruchomości
3. Przychody w walucie EUR (w %) za ostanie rok obrachunkowy ………………………………………………………………
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
NIP 526 17 40 388
REGON: 012384296
1
Tel. +48 22 528 46 00
Fax +48 22 528 46 11
Tel. +48 22 528 46 40
www.sgef.pl - [email protected]
Zarząd: Lech Zeyer, Jan Robert Samsel
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
Wydział XII Gospodarczy Rejestrowy
nr KRS 0000069556
Kapitał zakładowy 17 259 000 PLN
4. Dane osobowe* (dotyczy osób fizycznych i spółek osobowych)
brak współmałżonka  / wspólnota majątkowa / /rozdzielność majątkowa 
Imię i nazwisko i Pesel Właściciela/Udziałowca **
Imię, nazwisko i Pesel współmałżonka
*W przypadku większej liczby udziałowców prosimy o dołączenie informacji do wniosku.
** w przypadku rozdzielności majątkowej wymagany dokument potwierdzający rozdzielność
5. Zobowiązania kredytowe – dane za okres bieżący………………………………………………………………………………..
a. Czynne kredyty w PLN
Kredytodawca
Kwota i waluta
kredytu
Zabezpieczenia
Termin umowy i ilość
rat
Wysokość i waluta
raty
Suma zobowiązań kredytowych………………………………………………………………………………………………………………………PLN
b. Zobowiązania leasingowe w PLN
Leasingodawca
Przedmiot
leasingu
Data zawarcia
umowy
Wartość netto
przedmiotu
Czas trwania
umowy w
miesiącach
Wysokość
raty
Kwota
wykupu
Suma zobowiązań leasingowych (wartość rat leasingowych pozostałych do spłaty i wykupu)………………………………………………..PLN
Wybrane dane finansowe w PLN*
Okres bieżący……
Ostatni pełny rok…….
Przedostatni pełny rok…….
Obrót
Dochód netto
Amortyzacja
* Wypełnić ,jeżeli nie są dostarczone wraz z wnioskiem dokumenty finansowe Korzystającego za prezentowane okresy obrachunkowe.
NINIEJSZYM OŚWIADCZAMY, ŻE NIE ZALEGAMY ZE SPŁATĄ JAKICHKOLWIEK ZOBOWIĄZAŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I /LUB PODATKOWYCH W STOSUNKU
DO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH LUB URZĘDU SKARBOWEGO.NINIEJSZYM OŚWIADCZAMY, IŻ NIE ZALEGAMY ZE SPŁATĄ JAKICHKOLWIEK ZOBOWIĄZAŃ Z
TYTUŁU ZAWARTYCH PRZEZ NAS UMÓW NA MOCY KTÓRYCH UZYSKALIŚMY FINANSOWANIE, W TYM W SZCZEGÓLNOŚCI UMÓW KREDYTU, POŻYCZEK I LEASINGU, ORAZ ,
IŻ WSZYSTKIE ZOBOWIĄZANIA WOBEC INSTYTUCJI FINANSOWYCH SĄ PRZEZ NAS OBSŁUGIWANE NALEŻYCIE.
W związku z faktem, iż dane Korzystającego, jakie SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. uzyska w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy leasingu, mogą stanowić dane osobowe w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), Korzystający wyraża niniejszym dobrowolnie nieodwołalną zgodę na przetwarzanie przez SG Equipment Leasing
Polska Sp. z o.o. danych dotyczących jego osoby w działalności prowadzonej przez SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o., jak również na udostępnianie tych danych przez SG Equipment Leasing Polska
Sp. z o.o. podmiotom należącym do Grupy Societe Generale, w tym w szczególności podmiotom od SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. zależnym oraz podmiotom wobec niej dominujących. SG
Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. informuje jednocześnie Korzystającego, że jego dane będą przetwarzane w celach wystawiania faktur lub rachunków, prowadzenia sprawozdawczości finansowej, Firma
/osoba prowadząca działalność gospodarczą, przedstawiająca swoje dane w niniejszej ankiecie oświadcza, że wszystkie wymienione w niniejszej ankiecie składniki rzeczowe stanowią jej
wyłączną własność (w tym maszyny, urządzenia, pojazdy, nieruchomości) i wolne są od obciążeń wobec osób trzecich. Jeżeli w ankiecie wskazano, że poszczególne składniki rzeczowe
stanowiące wyłączną własność firmy /osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, są obciążone na rzecz osób trzecich, firma wypełniająca ankietę zobowiązana jest przedstawić
pisemną zgodę tych osób, na rzecz których są ustanowione zabezpieczenia do ustanowienia dodatkowych zabezpieczeń na tych składnikach rzeczowych na rzecz SG Equipment Leasing Polska
Sp. z o.o. albo na innych składnikach majątkowych stanowiących wyłączną własność firmy wypełniającej ankietę, albo złożyć pisemne oświadczenie, że nie jest konieczne uzyskiwanie takich
zgód od osób trzecich, a ustanowienie zabezpieczeń na rzecz SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. nie będzie naruszało jakichkolwiek zobowiązań umownych łączących firmę /osobę
fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, z takimi osobami trzecimi.Firma /osoba prowadząca działalność gospodarczą, oświadcza, że nie istnieją umowy (w tym umowy kredytowe), zawarte z
osobami trzecimi, zgodnie z którymi do zaciągania zobowiązań przez firmę /osobę prowadzącą działalność gospodarczą, konieczna jest zgoda takiej osoby trzeciej, a brak takiej zgody może spowodować
natychmiastowe rozwiązanie (wypowiedzenie) umów i postawienie w stan wymagalności wierzytelności jakie firma /osoba prowadząca działalność gospodarczą, powinna zapłacić takiej osobie
trzeciejprowadzenia statystyki handlowej, celach promocyjnych oraz w celu zapewnienia realizacji umowy leasingu. Jednocześnie SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. informuje Korzystającego, że ma
on prawo wglądu do swoich danych przetwarzanych przez SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. oraz do żądania ich poprawienia.
PRAWDZIWOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH POTWIERDZAMY PODPISEM
.............................................................
Miejscowość/ data
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
NIP 526 17 40 388
REGON: 012384296
......................................................................
Podpis osób upoważnionych do reprezentowania firmy
2
Tel. +48 22 528 46 00
Fax +48 22 528 46 11
Tel. +48 22 528 46 40
www.sgef.pl - [email protected]
Zarząd: Lech Zeyer, Jan Robert Samsel
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
Wydział XII Gospodarczy Rejestrowy
nr KRS 0000069556
Kapitał zakładowy 17 259 000 PLN