Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych kandydata

załącznik Nr 4
…………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica
…………………………………………….
Seria i nr dokumentu tożsamości
………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania rodzica
nr ewidencyjny rodzica
PESEL:
Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych kandydata
Świadomy/a* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że krewni dziecka …………………………………………………………………..
(wpisać stopień pokrewieństwa np. babcia, dziadek itd.)
mieszkają w …………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania krewnych)
i wspierają nas w sprawowaniu opieki nad dzieckiem …………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
………………………………………………….
Data
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie