Oświadczenie o miejscu zamieszkiwania krewnych dziecka i stopniu

załącznik nr 4
…………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica
…………………………………………….
Seria i nr dokumentu tożsamości
………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania rodzica
nr ewidencyjny rodzica
PESEL:
Oświadczenie o miejscu zamieszkiwania krewnych dziecka i stopniu
pokrewieństwa
Świadomy/a* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam że:
na terenie gminy Zabierzów zamieszkuje krewny dziecka:
…........................................................................................................
(imię i nazwisko krewnego)
…………………………………………………………………………………………………
(adres miejsca zamieszkania i stopień pokrewieństwa )
………………………………………………….
Data
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie