KARTA WYCIECZKI / IMPREZY

KARTA WYCIECZKI / IMPREZY
1. Cel i założenia programowe wycieczki (imprezy)
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
2. Trasa wycieczki (imprezy):
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
3. Kierownik wycieczki:
.............................................................................................................................................
4. Termin .............................................................. ilość dni ................................. klasa .............................................
5. Liczba uczestników ....................................................
6. Liczba opiekunów: ........................
Imię i nazwisko opiekuna
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
7. Środek lokomocji ........................................................................................... Nr ewid. …………………………………………………………
Sprawność techniczną potwierdzam (nie dotyczy PKP)
8. Biuro podróży organizujące wycieczkę lub imprezę: (nazwa i adres)
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na
wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży.
Opiekunowie wycieczki / imprezy
Podpisy:
1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
Kierownik wycieczki / imprezy
Podpis:
............................................................................
HARMONOGRAM WYCIECZKI /IMPREZY
Data
i godzina
wyjazdu
Ilość km
Miejscowość
Adnotacje organu prowadzącego
lub sprawującego nadzór pedagogiczny*
Data ..................................................
*dotyczy wycieczki zagranicznej
Program
Adres punktu
noclegowego
Zatwierdzam
..............................................................
(pieczęć i podpis dyrektora szkoły)