Karta członkowska Nr

Karta członkowska Nr...............
Wydana dnia.................................
Do
Zarządu Automobilklubu Dolny Śląsk
Proszę o przyjęcie mnie na zwyczajnego członka Automobilklubu
Dolny Śląsk.
Oświadczam, że znane mi są prawa i obowiązki wynikające ze
Statutu. Zobowiązuję się do ścisłego wypełniania wszystkich obowiązków
nałożonych przez Statut i wynikających z mojej przynależności do
Automobilklubu.
Nazwisko i imię.................................................................................................
Data i miejsce urodzenia....................................................................................
Adres...................................................................................................................
email...................................................................................................................
telefony,.............................................Pesel......................................................
uczeń, student, pracownik (podkreśl właściwy)
przynależność do innych org. Sportowych........................................................
posiadane prawo jazdy kat...............................nr...............................................
wystawione dnia.................................................................................................
posiadana licencja sportowa kl.......................nr................................................
Zobowiązuję się opłacać składkę członkowską w wysokości 60zł (studenci, uczniowie,emeryci,
bezrobotni 30 zł) rocznie .nr .konta ;46 1020 5242 0000 2902 0152 2580 PKOBP
................................,dn. ..............................20....r.
................................................
podpis własnoręczny
Decyzja Zarządu
Przyjęto dnia........................200_r.
Asygnata kasowa Nr.........................
Z dnia..................................................
................................................
Podpis
................................................
podpis