Wzór zlecenia

Protokół nr …………………………..
z przekazania pojazdu do naprawy, serwisu*)
w dniu …………………………………..
Przedstawiciel Zamawiającego, przekazujący: ………………………………………………………….. w obecności
kierowcy…………………………………………………...
Przedstawiciel Wykonawcy, przyjmujący: …………………………………………………………………………
Pojazd ………………………………….. nr rej. …………………………….. stan licznika ……………………….
Stan paliwa …………..% wg wskazań wskaźnika.
Opis niedomagań i usterek w pojeździe ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wykonawca określi zakres, koszt i termin realizacji naprawy do …………………………. (max. ……. dni
robocze) powiadamiając przedstawiciela zamawiającego.
Podpisy
1. Przedstawiciel Zamawiającego ………………………………………………………..
2. Kierowca pojazdu ……………………………………………………………………………..
3. Przedstawiciel Wykonawcy ……………………………………………………………..
*) niepotrzebne skreślić
Wycena nr ……………….
naprawy pojazdu
z dnia ………………………………
Do protokołu nr …………………………………. z dnia …………………………………. Nr rej. ……………………………………
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Materiały i części
Wartość netto w zł
RAZEM materiały i części netto
Robocizna
Ilość godzin x cena jednostkowa
RAZEM robocizna
RAZEM materiały,części i robocina netto
POADTEK VAT
RAZEM BRUTTO
Wartość netto
Słownie brutto złotych: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Planowany termin wykonania : ……………………………………………………………………………………………………..
Podpis Wykonawcy ……………………………………..
Decyzja Zamawiającego ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przedstawiciel Zamawiającego ………………………………………………………..
Zatwierdzam do realizacji :
…………………………………………………..………………………………………………………..
(Kierownik RDW/Kierownik Działu Administracyjnego/Drogowego)
Protokół nr …………………………..
z przekazania pojazdu po naprawie, serwisie*)
w dniu …………………………………..
Przedstawiciel Wykonawcy, przekazujący: ……….………………………………………………………………..
Przedstawiciel Zamawiającego, przyjmujący: ………………………………………………………………………… w
obecności kierowcy …………………………………………………….
Pojazd ………………………………….. nr rej. …………………………….. stan licznika ……………………….
Stan paliwa …………..% wg wskazań wskaźnika.
Opis wykonanych napraw lub czynności serwisowych w pojeździe ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z wyceną w załączeniu.
Podpisy
1. Przedstawiciel Zamawiającego ………………………………………………………..
2. Kierowca pojazdu ……………………………………………………………………………..
3. Przedstawiciel Wykonawcy ……………………………………………………………..
*) niepotrzebne skreślić