WNIOSEK o zmianę ustalenie pisowni...

Imię/Imiona........................................
Nazwisko............................................
Ulica...................................................
Kod/Miejscowość..............................
...........................................................
Telefon...............................................
Pesel ‫ڤڤڤڤڤڤڤڤڤڤڤ‬
Połczyn-Zdrój,dn..............
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Połczynie-Zdroju
WNIOSEK
o zmianę*, ustalenie pisowni*- imienia* i nazwiska*
zwracam się z wnioskiem o zmianę*, ustalenie pisowni*- imienia* i nazwiska* na inne.
Imię/Imiona i nazwisko dotychczasowe
....................................................................................................................................................
Imię/ Imiona i Nazwisko proponowane
...................................................................................................................................................
JeŜeli wniosek obejmuje małoletnie dzieci proszę wypełnić i podać stopień pokrewieństwa:
1.Imię/Imiona i Nazwisko dotychczasowe.........................................................syn/córka*
Imię/Imiona i Nazwisko proponowane............................................................................
2. Imię/Imiona i Nazwisko dotychczasowe.........................................................syn/córka*
Imię/Imiona i Nazwisko proponowane............................................................................
3. Imię/Imiona i Nazwisko dotychczasowe.........................................................syn/córka*
Imię/Imiona i Nazwisko proponowane...........................................................................
* niepotrzebne skreślić
Uzasadnienie wniosku............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................
podpis wnioskodawcy
ADNOTACJE URZĘDOWE(wypełnia urzędnik):
Okazano dowód osobisty.........................................................................................................
Wydany w dniu........................przez.......................................................................................
Na imię i nazwisko..................................................................................................................
Syn/córka.................................................................................................................................
Urodzony(a) dnia......................... w .......................................................................................
Zameldowany(a) na pobyt stały w ..........................................................................................
Ul.............................................................................................................................................
ANKIETA
WYPEŁNIA OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O ZMIANĘ, USTALENIE PISOWNI IMIENIA
LUB NAZWISKA-w trybie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1956 r. o zmianie imion i
nazwisk (tekst jednolity Dz. U. z 1963 r. Nr 59 poz. 328 z późniejszymi zmianami)
1.Imię(imiona) i nazwisko:
..........................................................................................................................................
2.Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Nazwisko rodowe:
..........................................................................................................................................
4. W przypadku zmiany w przeszłości- podać poprzednie imię i nazwisko oraz datę, numer
decyzji i przez kogo była wydana:
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Miejsce urodzenia:.................................................
6. Stan cywilny:.........................................................
7. Zawód i miejsce pracy....................................................................................................
.......................................................................................................................................
8.Obywatelstwo.......................................................
9. Czy był karany sądownie...............................................................................................
10. Obecny dokładny adres.................................................................................................
.................................................................................................................................................
11. Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu, przez kogo wydany, termin waŜności:
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. dane dotyczące współmałŜonka/drugiego z rodziców:
a) nazwisko i imię
b) nazwisko rodowe
c) imiona rodziców, nazwisko rodowe matki
d) data i miejsce urodzenia
e) obywatelstwo
f) zawód i miejsce pracy
g) czy był karany sądownie
h) obecny dokładny adres
13. Imiona i nazwiska niepełnoletnich dzieci oraz daty i miejsca ich urodzenia:
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań, prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
(ankietę naleŜy podpisać prawnie przysługującym dotychczasowym imieniem i nazwiskiem).
Połczyn-Zdrój, dn...................
1...............................
2...............................
podpisy