Wniosek aby zapisać się na szkolenie zmniejszające punkty karne

WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU
DROGOWEGO
Data szkolenia:
………………………
ul. Rataja 9, 58-560 Jelenia Góra
tel.
75 64 32 266,
faks
75 64 32 270
e-mail: [email protected]
nr konta:
39 1500 1429 1214 2002 3144 0000
Rozpoczęcie godzina:
16.00
Czas trwania szkolenia:
6 godzin lekcyjnych
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W SZKOLENIU DLA KIEROWCÓW
NARUSZAJĄCYCH PRZEPISY RUCHU DROGOWEGO
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ NA SZKOLENIE
Imię i Nazwisko
PESEL
Adres zameldowania
ulica
nr domu/mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Telefon kontaktowy,
adres e-mail
Załączniki:
 ksero prawo jazdy,
 dowód wpłaty w wysokości 320 zł na konto WORD Jelenia Góra
OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ NA SZKOLENIE
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926) niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich
danych
osobowych
przez
Wojewódzki
Ośrodek
Ruchu
Drogowego
w Jeleniej Górze dla celów związanych z art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o
ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2003 r. nr 58 poz. 515 z późn. zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie przybycia na szkolenie w wyznaczonym przez
Wojewódzki Ośródek Ruchu Drogowego w Jeleniej Górze terminie wpłacona na poczet odbycia
szkolenia kwota nie podlega zwrotowi.
…………………………………………………
data i podpis osoby zgłaszającej się na szkolenie