Państwowa Inspekcja Pracy Zgłoszenie wypadku
Transkrypt
Państwowa Inspekcja Pracy Zgłoszenie wypadku
................................................... miejscowość, data .................................................................. ................................................................. ................................................................. Nazwa i adres zakładu pracy (pieczątka) Państwowa Inspekcja Pracy Okręgowy Inspektorat Pracy w .............................................................. .................................................................. Zgłoszenie wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, katastrofy ............................................................................................................................................................................................................................ (nazwa zakładu pracy) ............................................................................................................................................................................................................................ (adres zakładu pracy) ............................................................................................................................................................................................................................ (miejsce wypadku) 1. Data zaistnienia wypadku ....................................... Godzina .................................... 2. Liczba poszkodowanych: .......................................... 3. Dane osób poszkodowanych Lp Nazwisko i imię osoby poszkodowanej Skutki wypadku Wiek Stanowisko 1 2 3 4. Krótki opis wypadku: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................................ Podpis osoby zgłaszającej Wyczyść pola formularza Drukuj ........................................................................................ Telefon kontaktowy do osoby zgłaszającej