Burmistrz Miasta Wągrowca ul. Kościuszki 15a 62
Transkrypt
Burmistrz Miasta Wągrowca ul. Kościuszki 15a 62
Wągrowiec, dnia znak sprawy Wnioskodawca: imię i nazwisko / nazwa oraz adres koresp. telefon Burmistrz Miasta Wągrowca ul. Kościuszki 15a 62-100 Wągrowiec Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości Na podstawie art.83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2013 r, poz. 627 z późn. zm), zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie niżej wymienionych drzew/krzewów z terenu nieruchomości. Nr geodezyjny działki, której dotyczy wniosek Tytuł prawny (zaznacz właściwy prostkąt): właściciel użytkownik wieczysty Adres działki, której dotyczy wniosek zarząd najemca, dzierżawca, pozostałe DRZEWA: Gatunek Liczba (szt) Obwód pnia (cm) - mierzony na wys. 130 cm KRZEWY: Gatunek Powierzchnia (m²) Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu Miejsce oraz przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu Czy usunięcie drzewa/krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej? (zaznacz właściwe) TAK NIE __________________________________ czytelny podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością, na której rośnie ww. drzewo lub krzew.. __________________________________ czytelny podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE (dotyczy terenów spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zgodnie z art. 83., ust. 4 ustawy o ochronie przyrody, informacja o zamiarze złożenia wniosku na usunięcie ww. drzewa/krzewu, została w sposób zwyczajowo przyjęty przekazana członkom spółdzielni, właścicielom budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osobom, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali / członkom wspólnoty. Wyznaczono co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag a niniejszy wniosek złożono przed upływem 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag. __________________________________ czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki (zaznacz właściwe prostokąty): 1. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego. 2. Zgoda właściciela nieruchomości. 3. Rysunek, mapa lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych. 4. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów. 5. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu. 6. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art.. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody. UWAGA! Zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu nie jest wymagane m. in. w przypadku: 1. Krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat. 2. Krzewów na terenach pokrytych roślinnością ozdobną, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni. 3. Drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza: - 35 - cm w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego i srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, - 25 - cm w przypadku pozostałych gatunków drzew. 4. Drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni. Pełen katalog wyłączeń z obowiązku uzyskania zezwolenia, zawarto w art. 83 f ust. 1 ustawy o ochronie przyrody.