BRAK ULGI 50 % ULGI 100 % ULGI

Załącznik Nr 3 do Regulaminu
…………….…......……….
WYPEŁNIA URZĄD
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU E-KARTY
(WNIOSKODAWCA - OSOBA FIZYCZNA)
1
WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU ):
1.

E-KARTY PREMIUM i oświadczam, że jestem zameldowana/y na pobyt stały na terenie Gminy Miasta Tarnowa

E-KARTY STANDARD
2. DANE WNIOSKODAWCY:
Imię*
Nazwisko*
PESEL*
A. ADRES ZAMELDOWANIA:
Ulica*
Kod pocztowy*
Numer dom *
Nr lokalu*
Numer dom *
Nr lokalu*
Miejscowość*
Telefon kontaktowy
2
B. ADRES ZAMIESZKANIA ):
Adres e-mail
Ulica*
Kod pocztowy*
Miejscowość*
*) Pola obowiązkowe:
3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1)
3.1. Oświadczam, że korzystam z przejazdów komunikacją miejską organizowaną przez TOK w Tarnowie z zastosowaniem :
 BRAK ULGI
 50 % ULGI
 100 % ULGI
3.2. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
z późn. zm.) zostałem poinformowany, że:
1) podanie przeze mnie wyżej określonych danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne,
jednak niezbędne w celu korzystania z SKM,
2) moje dane osobowe gromadzone i przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji usług świadczonych w ramach SKM i będą
udostępniane tylko podmiotom wykonującym zadania w ramach SKM,
3) Urząd nie gromadzi dołączonego przeze mnie do wniosku zdjęcia (mojego wizerunku), i zostanie ono usunięte po wydaniu mi
duplikatu E- Karty.
4) zgromadzone dane osobowe podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
5) administratorem moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania i/lub zameldowania,
telefon kontaktowy, e-mail, jest Prezydent Miasta Tarnowa z siedzibą - ul. Mickiewicza 2 33-100 Tarnów,
6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
3.3. Oświadczam, że:
1) podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe,
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie na potrzeby SKM moich danych osobowych określonych powyżej,
3) zapoznałem się z Regulaminem użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej i w pełni akceptuję jego warunki.
1)
3.4. Do wniosku dołączam :

KOPIĘ DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO MOJE UPRAWNIENIE DO KORZYSTANIA Z ULGOWYCH PRZEJAZDÓW KOMUNIKACJĄ
MIEJSKĄ TOK,




MOJE AKTUALNE ZDJĘCIE LEGITYMACYJNE O WYMIARACH 35 X 45 MM.,
DOWÓD UISZCZENIA OPŁATY (10 PLN - dla duplikatu E-karty Standard lub 30 PLN – dla duplikatu E-karty Premium),
POPRZEDNIĄ E-KARTĘ,
OŚWIADCZAM, ŻE ZWROT POPRZEDNIEJ E-KARTY JEST NIEMOŻLIWY Z POWODU ZNISZCZENIE LUB UTRATY.
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
1
) Wstawić znak X w odpowiednim polu,
) Wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania.
2
Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013
Gmina Miasta Tarnowa
33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2
1/
2
4.
WYPEŁNIA PRACOWNIK POK:
4.1. WERYFIKACJA I PRZYJĘCIE WNIOSKU:

ZWERYFIKOWANO DANE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK KOMPLETNY

PRZEKAZANO DO PERSONALIZACJI
....................................................
data i podpis pracownika POK
4.2. PERSONALIZACJA DUPLIKATU E–KARTY:

ID

NR DUPLIKATU E-KARTY

NR KODU KRESKOWEGO DUPLIKATU E-KARTY
……….........................................
data i podpis pracownika POK
4.3. WYDAWANIE DUPLIKATU E-KARTY:


ZWERYFIKOWANO DANE UŻYTKOWNIKA
USUNIĘTO WIZERUNEK UŻYTKOWNIKA
……….........................................
data i podpis pracownika POK
ODBIÓR DUPLIKATU E-KARTY
5.
WYPEŁNIA UŻYTKOWNIK:
1)
Niniejszym potwierdzam odbiór :
 DUPLIKATU E-KARTY O NR
 kopii dokumentu potwierdzającego uprawnienie do korzystania z ulgowych przejazdów komunikacją miejską TOK.
data odbioru i czytelny podpis Użytkownika
INFORMACJA:
Regulamin Użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej stanowiący załącznik do zarządzenia Nr 34/2014 Prezydenta Miasta
Tarnowa z dnia 28 stycznia 2014 r,, dostępny jest na stronie http://www.ekarta.umt.tarnow.pl oraz na podmiotowej stronie Biuletynu
Informacji Publicznej Gminy Miasta Tarnowa. Na żądanie Wnioskodawcy lub Użytkownika POK udostępnia Regulamin również
w formie pisemnej.
Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013
Gmina Miasta Tarnowa
33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2
2/
2