ZAŁĄCZNIK NR … DO REGULAMINU

Załącznik nr 5 do Regulaminu
WNIOSEK
O ZWROT NIEWYKORZYSTANYCH ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH ZGROMADZONYCH NA KONCIE E-PORTMONETKI
1.
DANE WNIOSKODAWCY

1)
OSOBY FIZYCZNEJ:
Imię*
Nazwisko*
PESEL*
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica*
Numer domu*
Kod pocztowy*
Nr lokal
Miejscowość*
Telefon kontaktowy

Adres e-mail
INSTYTUCJI:
Nazwa Instytucji*
)
)
)
REGON *
SIEDZIBA:
NIP*
)
)
Ulica *
*)
lokalu
Numer domu*
Kod pocztowy*
)
Miejscowość*
Telefon stacjonarny
Nr
)
E-mail
*) Pola obowiązkowe
2.
TREŚĆ WNIOSKU:
2.1. Wnoszę o zwrot niewykorzystanych środków pieniężnych zgromadzonych na koncie E-portmonetki powiązanej z moją E-kartą, która
utraciła ważność:
E-KARTA O NUMERZE:
1)
2.2. Środki pieniężne zgromadzone na koncie mojej E- portmonetki :

ODBIORĘ OSOBIŚCIE (wypłata środków pieniężnych nastąpi w terminie 14 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku),

PROSZĘ PRZENIEŚĆ NA DUPLIKAT E-KARTY (warunkiem przeniesienia środków pieniężnych jest równoczesne złożenie
wniosku o wydanie duplikatu e-karty).
1)
2.3. Do wniosku dołączam :




WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU E-KARTY,
POPRZEDNIĄ E-KARTĘ,
OŚWIADCZAM, ŻE ZWROT POPRZEDNIEJ E-KARTY JEST NIEMOŻLIWY Z POWODU ZNISZCZENIE LUB UTRATY,
KOPIA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO DZIAŁANIA W IMIENIU I NA RZECZ INSTYTUCJI
(WNIOSKODAWCY).
data i podpis Wnioskodawcy
1)
Wstawić znak X w odpowiednim polu.
1/2
3.
WYPEŁNIA PRACOWNIK POK1):
3.1. PRZYJĘCIE WNIOSKU

ZWERYFIKOWANO DANE WNIOSKODAWCY

ODEBRANO E-KARTĘ NUMER

ODEBRANO WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU E-KARTY

WNIOSEK KOMPLETNY

PRZYJĘCIE WNIOSKU
3.2. WERYFIKACJA E-KARTY:

UTRATA WAŻNOŚCI E-KARTY NUMER:
....................................................
data i podpis pracownika POK
3.3. WERYFIKACJA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH ZGROMADZONYCH NA KONCIE E-PORTMONETKI:

STAN E-KARTA:

STAN CZD:
zł,
gr.
zł
gr.
3.4. ZEROWANIE KONTA E-PORTMONETKI:

WYKONANO
………………….…………………
data i podpis pracownika POK
3.5. DYSPOZYCJE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH:

PRZENIESIENIE NA DUPLIKAT E-KARTY NR
ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH W WYSOKOŚCI:
zł,

gr.
WYPŁATA NA RZECZ WNIOSKODAWCY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH W WYSOKOŚCI:
zł,
gr.
………………….…………………
data i podpis pracownika POK
3.6
PRZEKAZANIE DO WYDZIAŁU KSIĘGOWOŚCI DYSPOZYCJI Z PKT 3.5 DO REALIZACJI:

4.
WYKONANO
………………….…………………
data i podpis pracownika POK
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA:
Kwituję odbiór pieniędzy w kwocie
zł,
gr.
………………….…………………
data i podpis Wnioskodawcy
2/2