POLITYKA DOBROCZYNNOŚCI

Załącznik nr 1
do „Szczegółowych zasad realizacji Polityki dobroczynności
ORLEN OIL Sp. z o.o..”
miejscowość, data wniosku
ORLEN OIL Sp. z o.o.
ul. Opolska 100
31-323 Kraków
WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY
I. Podstawowe dane wnioskodawcy
1. Pełna nazwa
3. Telefon / Fax
4. Adres strony internetowej i adres
e-mail
2. Adres
5. Osoba do kontaktów (imię i nazwisko,
numer telefonu, e-mail)
II. Informacje o działalności wnioskodawcy
6. Opis działalności
Proszę przedstawić w punktach główne cele i obszary prowadzonej działalności.
7. Źródła finansowania działalności
8. Ważniejsze projekty realizowane w ciągu 3 ostatnich lat
III. Informacje o przeznaczeniu darowizny
9. Szczegółowy opis projektu, przedsięwzięcia
Proszę określić: cel projektu/przedsięwzięcia, beneficjenta (grupę beneficjentów) projektu,
działania organizacyjne zmierzające do jego realizacji, zakładane rezultaty – w miarę
możliwości w kategoriach ilościowych, planowany termin realizacji, harmonogram realizacji
(jeśli celowe jest jego sporządzenie).
10. Całkowity koszt
11. Dotychczas pozyskane środki finansowe
Proszę podać łączną kwotę pozyskanych środków.
12. Podmioty, do których wnioskodawca zwrócił się o pomoc w tym z Grupy Kapitałowej PKN
ORLEN
13. Wysokość i rodzaj wnioskowanej pomocy ORLEN OIL Sp. z o.o
14. Inne istotne informacje dotyczące celu darowizny
IV. Załączniki
Oświadczenie:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe.
15. Podpis wnioskodawcy