805 Włocławek WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY I. Pod

miejscowość, data wniosku
Zarząd ANWILU S.A.
ul. Toruńska 222
87 – 805 Włocławek
WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY
I. Podstawowe dane wnioskodawcy
Pełna nazwa/Imię i nazwisko
NIP
Telefon / Fax
Adres strony internetowej
i adres e-mail
Adres
Seria i nr dowodu osobistego
Osoba do kontaktów
(imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail)
PESEL
Bank i nr konta
II. Informacje o działalności wnioskodawcy
Opis działalności
Proszę przedstawić w punktach główne cele i obszary prowadzonej działalności.
1
Źródła finansowania działalności
Ważniejsze projekty realizowane w ciągu 3 ostatnich lat
Proszę opisać: cel, przedmiot, zakres, wartość, rok kalendarzowy, w którym dany projekt był realizowany.
Czy wnioskodawca zwracał się o darowiznę do Fundacji ORLEN - Dar Serca lub do PKN
ORLEN S.A. lub do spółek grupy kapitałowej PKN ORLEN S.A.
Proszę opisać: ile razy, kiedy i na co.
Czy wnioskodawca dostał już dofinansowanie ze środków Fundacji ORLEN - Dar Serca lub
PKN ORLEN S.A. lub spółek grupy kapitałowej PKN ORLEN S.A.
Proszę opisać: ile razy, kiedy, w jakiej postaci i na co.
2
Czy wnioskodawca rozliczył się z przyznanych środków
Jeżeli był taki wymóg.
III. Informacje o kwocie i przeznaczeniu wnioskowanej darowizny
Wysokość i rodzaj wnioskowanej darowizny (finansowa/rzeczowa)
Jeżeli Wnioskodawca występuje o darowiznę rzeczową prosimy o wskazanie przedmiotu dotacji oraz, o ile jest
to możliwe, jej wartości.
Szczegółowy opis projektu, przedsięwzięcia/ przeznaczenie darowizny
Proszę określić: cel projektu/przedsięwzięcia, beneficjenta (grupę beneficjentów) projektu, działania
organizacyjne zmierzające do jego realizacji, zakładane rezultaty – w miarę możliwości w kategoriach
ilościowych, planowany termin realizacji, harmonogram realizacji (jeśli celowe jest jego sporządzenie).
Całkowity koszt
3
Dotychczas pozyskane środki finansowe
Proszę podać łączną kwotę pozyskanych środków.
Podmioty, do których wnioskodawca zwrócił się o pomoc
Proszę podać liczbę podmiotów, do których zwrócono się z wnioskiem o pomoc; w sytuacji podjęcia decyzji o
udzieleniu darowizny, proszę podać formę i wysokość przyznanej lub zadeklarowanej pomocy. Jeśli
wnioskodawca podejmował inne działania mające na celu uzyskanie pomocy (np. otrzymał zgodę na dokonanie
zbiórki publicznej) należy również o tym napisać.
Udział własny
Inne istotne informacje dotyczące celu darowizny
IV. Załączniki
Prosimy dołączyć informacje potwierdzające i uwiarygodniające wniosek i wnioskodawcę (np. informacje o
dochodach/stanie materialnym rodziny, zaświadczenia lekarskie, itp.)
Oświadczenia:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych w celu realizacji niniejszego wniosku.
Data i podpis wnioskodawcy
4