WNIOSEK jednostki straży pożarnej o udzielenie darowizny

_________________
(data i miejscowość)
WNIOSEK
jednostki straży pożarnej o udzielenie darowizny
ze środków PKN ORLEN
I. Dane Wnioskodawcy:
Nazwa jednostki: __________________________________________________
Adres: __________________________________________________________
Województwo: ____________________________________________________
Numer KRS oraz pełna nazwa i adres organu rejestracyjnego:
________________________________________________________________
Osoba do kontaktu/tel.: _____________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________
Strona www: ______________________________________________________
Nr konta _________________________________________________________
Czy wnioskodawca zwracał się o udzielenie darowizny do PKN ORLEN, Fundacji
ORLEN - Dar Serca lub spółek Grupy Kapitałowej ORLEN (ile razy, kiedy i na co)
_________________________________________________________________
Czy wnioskodawca otrzymał dofinansowanie (proszę podać dane za lata 2010 – 2012:
ile razy, kiedy, w jakiej postaci i na co)
_________________________________________________________________
Czy organizacja rozliczyła się z przyznanych środków (jeżeli był taki wymóg)_________________________________________________________________
II. Kwota dotacji, o jaką wnioskodawca występuje ze wskazaniem jej
przeznaczenia (jeżeli wnioskodawca ubiega się o darowiznę rzeczową prosimy o
wskazanie przedmiotu darowizny oraz jego wartości):
Kwota: ___________________(słownie: _______________________________)
Przeznaczenie: ___________________________________________________
________________________________________________________________
Kategoria zakupowa (prosimy o zaznaczenie właściwej kategorii):
 zakup sprzętu ratowniczego
 zakup odzieży specjalnej
 inne, jakie? ___________________
Uzasadnienie: (prosimy o uzasadnienie celu na jaki ma być przyznana darowizna)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ramowy budżet programu na który przeznaczona będzie dotacja:
Koszt całkowity___________________________ PLN
100%
Uzyskane dotacje ___________________________PLN ___________ %
Udział własny _____________________________PLN ____________ %
Kwota brakująca ___________________________PLN ____________ %
Inne źródła finansowania: (organizacje i osoby oraz otrzymane lub obiecane
kwoty)___________________________________________________________
________________________________________________________________
(data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy/
osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
Prosimy dołączyć informacje potwierdzające wyciąg z KRS
Niniejszy wniosek należy przesłać pod adres:
PKN ORLEN S.A.
Dział Sponsoringu Społecznego i CSR
ul. Chemików 7
09 – 411 Płock
z dopiskiem STRAŻ