Kartę zgłoszenia proszę przesłać/dostarczyć wraz z podkładem

KARTA ZGŁOSZENIA
do Konkursu Wokalnego „Wiosenne Śpiewanie”
Miejski Ośrodek Kultury w Pelplinie
21 marca 2017
.........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko uczestnika)
.........................................................................................................................................................................................................
(szkoła/placówka, klasa/wiek)
.........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko opiekuna, jeśli dotyczy; kontakt tel.)
.........................................................................................................................................................................................................
(tytuł wykonywanego utworu)
.........................................................................................................................................................................................................
(podkład mechaniczny – napisać tak lub nie)
.........................................................................................................................................................................................................
(akompaniament – tak lub nie; jeżeli tak, to ilu muzyków i na jakich instrumentach)
.........................................................................................................................................................................................................
(inne oczekiwania techniczne od organizatorów)
.........................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym
na potrzeby przeprowadzenia Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia
konkursu, wyłonienia zwycięzcy, przyznania nagrody i wydania nagrody. Równocześnie wyrażam zgodę na
wykorzystanie mojego wizerunku w prasie, na stronie internetowej Organizatora w celach promocji
Konkursu.
………………………………………………………
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Kartę zgłoszenia proszę przesłać/dostarczyć wraz z podkładem muzycznym (jeśli dotyczy) do
Miejskiego Ośrodka Kultury w Pelplinie w terminie do 6 marca 2017 r.
Miejski Ośrodek Kultury, ul. Kościuszki 2A, 83-130 Pelplin
tel/fax 58 536 14 52, kom. 789 240 990, [email protected]