Pieczęć przedszkola data złożenia numer telefonu do kontaktu 14

…………………………….
Pieczęć przedszkola
numer telefonu do kontaktu 14- 643- 63- 67
strona internetowa przedszkola
-
data złożenia
www.przedszkoleszczucin.cba.pl
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR.1 W
SZCZUCINIE na rok 2015-2016
1. Dane osobowe dziecka i rodziców
1.
Imię i nazwisko dziecka
2.
Data i miejsce urodzenia
dziecka
3.
PESEL dziecka
4.
Imiona i nazwiska rodziców
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
Ulica
Numer domu/ mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejsce pracy
6.
Dane kontaktowe
Telefon pierwszego kontaktu
Matki
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Ojca
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
2.Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
Proszę o wstawienie znaku X we właściwej rubryce
Lp.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
1.
wielodzietność rodziny
kandydata
oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2.
niepełnosprawność kandydata
3.
niepełnosprawność jednego z
rodziców kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
TAK
NIE
4.
niepełnosprawność obojga
rodziców kandydata
5.
niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
6.
samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
7.
objęcie kandydata pieczą
zastępczą
niepełnosprawnych
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej
Dokumenty stanowiące załącznik do wniosku składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci
urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a § 1 Kpa, odpisu albo wyciągu z dokumentu.
Do
wniosku
dołączam
dokumenty
potwierdzające
spełnianie
kryterium
wymienionego
w punkcie …………… .
2. Kryteria przyjęć ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym
Proszę o wstawienie znaku X we właściwej rubryce
Lp.
Kryterium
1.
Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu
ponad realizację podstawy programowej:
1 godz.
2 godz.
3 godz.
4 godz.
5 godz.
Rodzice zamieszkują i płacą podatki w Gminie Szczucin
2.
3.
NIE
Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze lub rodzice
studiują w trybie dziennym
4.
Jedno z rodziców pracuje lub studjuje
5
Do przedszkola uczęszcza rodzeństwo kandydata
6
TAK
Dzieci z roczników 2010 i 2011 , które nie były wcześniej
objęte edukacją
Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnienie przez kandydata kryteriów jest potwierdzane oświadczeniami.
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie …..
.
3. Pobyt dziecka w przedszkolu
TAK
Dziecko będzie korzystało TYLKO z bezpłatnej podstawy
programowej realizowanej
w godzinach od 7.30 do 12.30 z żywieniem
bez wyżywienia) POM
NIE
Dziecko będzie korzystało ze świadczeń wykraczających poza podstawę programową w wymiarze
………. godzin dziennie, tj. w godzinach od ……………. do ……………..
(Przedszkole czynne jest od godziny 6: 30 do godziny 16:30)
przedszkole Pom czynne 7.10- 13.
Dziecko będzie korzystać z
posiłków
TAK
Rodzaj posiłków
NIE
Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada opinię lub orzeczenie z Poradni Psychologiczno
– Pedagogicznej
Dziecko jest pod stałą opieką poradni specjalistycznej
………………….
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
………………………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
…………………………………….
……………………………………….
(matki/prawnej opiekunki)
(ojca/prawnego opiekuna)
Oświadczam, że
Wypełniają Rodzice / Prawni Opiekunowie dzieci/
TAK
NIE
TAK
NIE
Deklaruję chęć uczestnictwa mojego dziecka
w zajęciach religii.- dzieci 5 i 6 letnie
Dziecko zamieszkujące w odległości większej niż 3 km od
najbliższego przedszkola - zgoda na dowożenie autobusem
szkolnym zapewnienie opieki - przyprowadzanie i odbiór z autobusu
wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
WYRAŻAM ZGODĘ NA:
Wyjście dziecka na spacery poza teren przedszkola i udział
w organizowanych przez przedszkole wycieczkach autokarowych.
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we
wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych ( tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami)
Na umieszczenie zdjęć mojego dziecka i jego prac z: zajęć
w przedszkolu, imprez przedszkolnych i środowiskowych
i konkursów w prasie lokalnej, regionalnej, ogólnopolskiej
i w serwisie internetowym przedszkola.Ustawa o Ochronie Danych
Osobowych y dnia 29 sierpnia 1997
Udział dziecka w ogólnopolskich kampaniach, akcjach
i programach, w których udział bierze przedszkole
Udzielenie pierwszej pomocy w nagłych przypadkach, kontrolę stanu
zdrowia i higieny, przez personel medyczny, pedagogiczny
i administracyjno – obsługowy.
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
…………………………………….
……………………………………….
(matki/prawnej opiekunki)
(ojca/prawnego opiekuna)
Decyzja Dyrektora Przedszkola lub Komisji Kwalifikacyjnej
1.Na posiedzeniu w dniu …………………………Komisja Kwalifikacyjna - zakwalifikowała
dziecko …..................................................
do Przedszkola Publicznego w Szczucinie
uzyskana ilość punktów ....................................................
realizacja podstawy programowej .od godz.7.30-12.30-tj-----.5 godz.i religia
powyżej realizacji podstawy programowej ….. godz
zasady opłat określa:
uchwała Rady Miejskiej w Szczucinie za usługi świadczone ponad czas niezbędny na realizacje
podstawy programowej wych przedszkolnego powyżej 5 godz dziennie) ( bezpłatnie 5godz
dziennie i religia -realizacja podstawy programowej )
oraz zarządzenie Dyrektora Przedszkola w sprawie ustalenia dziennej stawki żywieniowej
i umowa cywilno -prawna zawarta między przedszkolem a rodzicami bądź prawnymi opiekunami
dziecka. (spisana po zakwalifikowaniu dziecka -1.09.2015)
Nie zakwalifikowała dziecka …...............................................
z powodu
…………………………….........…..................................................................................
Podpis Przewodniczącego Komisji
Podpisy Członków KomisjI