Kwestionariusz

WYPEŁNIA SEKRETARIAT:
Data złożenia
podania:
Data przyjęcia
do szkoły:
Nr w KS:
ZAŁĄCZNIKI:
…… zdjęcie/a (niewymagane)
Kserokopia dowodu osobistego
Oryginał świadectwa
ukończenia szkoły średniej
Oryginał świadectwa maturalnego
Nr wydanej
PODSTAWY PRZEDSIĘBIORCZOŚCI:
legitymacji szkolnej: Data ukończenia:
Typ szkoły:
Nr świadectwa:
(nie jest wymagany)
Zaświadczenie lekarskie (od lekarza
Słuchacz powtarza semestr …………………… z kierunku ………………………………………………………………………………………………………………………………….
medycyny pracy, skierowanie dostępne
w sekretariacie Policealnego Studium
„Oświata”)
PODANIE O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY
ROCZNE STUDIUM
ROCZNE STUDIUM
(PŁATNE)
PEDAGOGIKA SPOŁECZNOOPIEKUŃCZA (opiekunka dziecięca)
ORGANIZATOR OBSŁUGI
TURYSTYCZNEJ
ORGANIZACJA REKLAMY
LOGISTYK
DWULETNIE STUDIUM
FLOTYSTA
OPIEKUNKA ŚRODOWISKOWA
ASYSTENT OSOBY
NIEPEŁNOSPRAWNEJ
TECHNIK INFORMATYK
TECHNIK ADMINISTRACJI
TECHNIK RACHUNKOWOŚCI
TECHNIK USŁUG
KOSMETYCZNYCH
TECHNIK WETERYNARII
1,5 ROCZNE STUDIUM
OPIEKUN OSOBY STARSZEJ
BEZPIECZEŃSTWO I HIGIENA
PRACY
::DANE OSOBOWE::
NAZWISKO:
;
IMIONA:
ADRES EMAIL:
DATA URODZENIA:
_ _ - _ _ - _ _ _ _
(dzień)
_ _ _ - _ _ _ - _ _ _
TELEFON KOMÓRKOWY:
TELEFON STACJONARNY: (
NUMER PESEL:
__
)
_ _ _ - _ _ - _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MIEJSCE URODZENIA:
_ _ _ - _ _ _ _ _ _
(rok)
_________________________
WOJEWÓDZTWO:
_____________________________
OBYWATELSTWO:
_____________________________
IMIĘ OJCA:
SERIA I NUMER
DOWODU OSOBISTEGO:
(miesiąc)
IMIĘ MATKI:
::ADRES ZAMELDOWANIA::
_______________________________
_________________________________
::ADRES DO KORESPONDENCJI::
ULICA: ___________________________________________ NR: _____ / _____
TYLKO, JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA
KOD POCZTOWY: __ __ - __ __ __ POCZTA: ____________________________
MIEJSCOWOŚĆ: ____________________
MIEJSCOWOŚĆ: _________________________ WOJ.: _____________________
ULICA:
______________ NR: ____ / ___
POWIAT: ______________________ GMINA: ____________________________
DZIELNICA
(DOTYCZY MIAST POWYŻEJ 100 TYŚ. MIESZKAŃCÓW):
______________________
KOD: _ _ - _ _ _ POCZTA: ____________
MIASTO DO 5 TYŚ. MIESZKAŃCÓW
::WYKSZTAŁCENIE::
NR i TYP UKOŃCZONEJ SZKOŁY ŚREDNIEJ:
PODAJ SWÓJ STATUS:
UCZEŃ SZKOŁY POLICEALNEJ
MIEJSCOWOŚĆ:
STUDENT STUDIÓW:
SKĄD DOWIEDZIAŁ(A) SIĘ PAN(I) O NASZEJ SZKOLE:
Znajomi, rodzice, pedagodzy szkolni
Od osoby która się
uczy* lub
uczyła* w „Oświacie”
ZAOCZNYCH
ROK UKOŃCZENIA:
DZIENNYCH
OSOBA PRACUJĄCA
INNE: ..............
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu rekrutacji i nauczania oraz w celach marketingowych (zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883)
(* zaznacz właściwe)
Ulotka
Plakat, bilboard, reklama w środkach komunikacji
Internet (wyszukiwarki, strona szkoły, FB)
Inne źródło: .....................................................................
.....................................
Data
.................................................
Podpis
www.oswiata.wroc.pl
Wrocław: ul. Kolejowa 36, 53-508 Wrocław, tel. 71 343 77 77, fax 71 343 77 77,
[email protected]