ANKIETA KWALIFIKACYJNA POD INSTALACJĘ - eco

ANKIETA KWALIFIKACYJNA POD INSTALACJĘ FOTOWOLTAICZNĄ
GMINA
Wypełnia Gmina
Numer ewidencyjny
Zweryfikowano pod względem formalnym
Inwestor
Imię i nazwisko właściciela
(właścicieli) nieruchomości
Posiadany tytuł prawny
Adres zamieszkania właściciela
Nr. telefonu
E-mail:
Ilość osób wraz z dziećmi zamieszkujących nieruchomość
Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie budowy instalacji (jeśli właściciel wyznaczy)
Imię i nazwisko
Nr. telefonu
E-mail:
Dane nieruchomości na której będzie montowana instalacja
Nr ewidencyjny działki ( działek)
Adres położenia nieruchomości
Planowane miejsce montażu instalacji ( min 20 m² na 3 kWp mocy instalacji)
budynek mieszkalny
na gruncie
budynek gospodarczy
budynek użyteczności publicznej
m²
powierzchnia użytkowa budynku
Rodzaj dachu
dwuspadowy
kopertowy
płaski
Materiał z którego wykonane jest pokrycie dachu
dachówka ceramiczna
papa
blachodachówka
inny - jaki?
blacha trapez
Kierunek połaci dachowej ( wyklucza się kierunek północny )
południowy
połudn-wsch
połudn-zach
Czy występuje zacienianie wskazanej połaci dachowej
tak
jakie?
nie
Co znajduje się na wytypowanej połaci dachowej
okno dachowe
lukarna
instalacja solarna
inst. odgrom.
inne jakie?
Do budowy instalacji fotowoltaicznej o mocy 3 kWp potrzebne jest minimum 20 m²
wytypowanej, wolnej powierzchni dachu.
Nie dopuszcza się składankę z różnie usytuowanych fragmentów połaci dachowych
Podaj wymiary i powierzchnię wytypowanej połaci dachowej
Pobór energii elektrycznej
przyłącze energetyczne do budynku
napowietrzne
wewnętrzna instalacja budynku
instalacja wewnętrzna
trójfazowa
dwużyłowa
kablowe
jednofazowa
trzyżyłowa
moc przyłaczeniowa ( informację znajdziemy na fakturze za en. el.)
zabezpieczenie przedlicznikowe
kW
A
średnie miesięczne zużycie en. el.
kWh
średnia miesięczna opłata brutto za en. elektr.
zł
odbiorniki dużej mocy:
bojler elektryczny
kuchnia elektryczna
inny jaki ?
sposób ogrzewania budynku
gaz
olej
pelet
pompa ciepła
węgiel
pompa ciepła
inne jakie?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych, do celów związanych z opracowaniem
przez firmę Eco-energia Sp. z o. o. we współdziałani z gminą aplikacji projektowej na budowę instalacji PV
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych osobowych)
data
podpis