Karta do głosowania - Urząd Dzielnicy Ochota

.....................................................................
(miejscowość, data)
Karta do głosowania na projekty do budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017
dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota
UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami.
Dane obowiązkowe:
Imię i nazwisko
PESEL1)
Adres zamieszkania
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
-
Warszawa
Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia ………………………………
tak
nie
(dotyczy osób małoletnich)
Dane fakultatywne:
Nr hologramu Karty
Warszawiaka / Karty
Młodego Warszawiaka
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oddaję swój głos na następujące projekty:
A. W kategorii „projekty o charakterze ogólnodzielnicowym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt
wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze
ogólnodzielnicowym wynosi 505 000,00 zł
□
1.
Organizacja VIII Edycji International Ochota Blues Festival
42 825,00 zł
□
2.
Budki dla ptaków – EKO MIASTO
25 000,00 zł
□
3.
Nowości dla ochockich bibliotek
355 000,00 zł
Strona 1 / 5
□
4.
Urwis Ochocki - edukacyjna mapa i gra planszowa dla dzieci
9 000,00 zł
□
5.
Doświetlenie przejść dla pieszych - ul. Racławicka i ul. ks. Trojdena
102 000,00 zł
□
6.
Rozbudowa placu zabaw na Polu Mokotowskim
108 000,00 zł
□
7.
Poznaj lokalny biznes na Ochocie
17 000,00 zł
□
8.
Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji na Ochocie
55 000,00 zł
□
9.
Stojaki dla studentów, czytelników i klientów
23 000,00 zł
□
10.
Wolna wola – nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ochoty
23 100,00 zł
□
11.
Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów
225 000,00 zł
□
12.
Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych,
wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja
40 000,00 zł
□
13.
Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Ochoty.
2 900,00 zł
□
14.
Organizacja ochockich warsztatów artystycznych
42 600,00 zł
□
15.
Kalendarz wydarzeń dzielnicy Ochota w formie papierowej
84 000,00 zł
□
16.
Minifotoplastikon
209 800,00 zł
□
17.
Ochota na Bollywood - Kurs tańca dla dzieci, młodzieży i dorosłych.
13 070,00 zł
□
18.
„Zabawa to podstawa” zajęcia dla rodziców z dziećmi w Żłobku Nr 50 ul.
Nowogrodzka 75
22 950,00 zł
□
19.
Bezpieczne szkoły w dzielnicy Ochota, bezpieczne dzieci
156 000,00 zł
□
20.
Instalacja defibrylatora
20 358,00 zł
□
21.
Ochrona ptaków gniazdujących w skrzynkach lęgowych w parkach Ochoty
4 450,00 zł
□
22.
Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się!
60 000,00 zł
□
23.
Żywopłoty zamiast niektórych słupków na Grójeckiej
45 000,00 zł
□
24.
Zdrowe drzewa na Ochocie dzięki zabezpieczniom zimowym
99 569,00 zł
□
25.
Kreatywny plac zabaw
100 000,00 zł
□
26.
Ochota na zdrowie
100 000,00 zł
□
27.
Warsztaty muzyczno-plastyczne inspirowane kulturą Indii dla młodzieży i
dorosłych
6 750,00 zł
□
28.
Chronimy jerzyki i wróble na Ochocie - działanie pilotażowe
4 900,00 zł
Strona 2 / 5
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
B. W kategorii „projekty o charakterze lokalnym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych
projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w
obszarze terytorialnym wynosi 600 000,00 zł
□
1.
Tor rowerowy dla każdego - pumptrack Warszawa Ochota
150 060,00 zł
□
2.
Sad owocowy z łąką - Pole Mokotowskie – EKO MIASTO
22 120,00 zł
□
3.
Hamak Miejski (Pole Mokotowskie)
45 100,00 zł
□
4.
Wygodna przesiadka na placu Zawiszy
346 553,00 zł
□
5.
Woda dla spragnionych - miejskie źródełko na Polu Mokotowskim
41 000,00 zł
□
6.
Kontynuacja remontu Parku Wielkopolski i Skweru Sue Ryder.
328 000,00 zł
□
7.
Urocze podwórko
420 000,00 zł
□
8.
Ławki obywatelskie i remont alejki - Park Skłodowskiej-Curie
76 000,00 zł
□
9.
Plac do kalisteniki (siłownia street workout).
123 200,00 zł
□
10.
Renowacja zieleni przy ul. Tarczyńskiej
30 000,00 zł
□
11.
Rewitalizacja zieleni Sękocińska ze zmianą sposobu parkowania.
70 315,00 zł
□
12.
Disc Golf na Polu Mokotowskim - Pierwsze warszawskie pole do gry w disc golfa
97 100,00 zł
□
13.
Parking w Al. Jerozolimskich
40 500,00 zł
□
14.
„Szkoła dla Rodziców ” warsztaty umiejętności wychowawczych w Żłobku Nr 50 ul.
Nowogrodzka 75
106 200,00 zł
□
15.
Pastorały na ul. Mochnackiego w W-wie (oświetlenie)
320 000,00 zł
□
16.
Remont chodników na Mochnackiego i Zimorowicza
105 000,00 zł
□
17.
Ogrodzenie z gabionów dla III Ogrodu Jordanowskiego
211 200,00 zł
□
18.
Uspokojenie ruchu na Starej Ochocie
85 000,00 zł
□
19.
Ochota na Graffiti
154 638,00 zł
Strona 3 / 5
□
20.
Rewitalizacja szpalerów drzew zachodniej strony al. Raszyńskiej
176 229,00 zł
□
21.
Oświetlenie ciągu pieszego
40 000,00 zł
□
22.
Łąka kwietna - Pole Mokotowskie - EKO MIASTO
23 400,00 zł
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w
m.st. Warszawie na rok 20172).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015
r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów,
ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i
składania nieprawdziwych oświadczeń.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Fakultatywnie:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st.
Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o
konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Adnotacje urzędowe:
Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości:
TAK
NIE
Inne uwagi
.....................................................................
(podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę)
1)
Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL.
Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy
dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie
danych osobowych.
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w
celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich
podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 5 / 5