Stara Ochota

.....................................................................
(miejscowość, data)
Karta do głosowania na projekty do budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017
dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota
UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami.
Dane obowiązkowe:
Imię i nazwisko
PESEL1)
Adres zamieszkania
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
-
Warszawa
Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia ………………………………
tak
nie
(dotyczy osób małoletnich)
Dane fakultatywne:
Nr hologramu Karty
Warszawiaka / Karty
Młodego Warszawiaka
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oddaję swój głos na następujące projekty:
A. W kategorii „projekty o charakterze ogólnodzielnicowym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt
wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze
ogólnodzielnicowym wynosi 505 000,00 zł
□
1.
Organizacja VIII Edycji International Ochota Blues Festival (2409)
42 825,00 zł
□
2.
Budki dla ptaków – EKO MIASTO (1745)
25 000,00 zł
□
3.
Nowości dla ochockich bibliotek (2457)
355 000,00 zł
Strona 1 / 5
□
4.
Urwis Ochocki - edukacyjna mapa i gra planszowa dla dzieci (1559)
□
5.
Doświetlenie przejść dla pieszych - ul. Racławicka i ul. ks. Trojdena (1214)
102 000,00 zł
□
6.
Rozbudowa placu zabaw na Polu Mokotowskim (2646)
108 000,00 zł
□
7.
Poznaj lokalny biznes na Ochocie (1164)
17 000,00 zł
□
8.
Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji na Ochocie (1177)
55 000,00 zł
□
9.
Stojaki dla studentów, czytelników i klientów (278)
23 000,00 zł
□
10.
Wolna wola – nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ochoty (848)
23 100,00 zł
□
11.
Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów (283)
□
12.
Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych,
wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja (1798)
□
13.
Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Ochoty. (1168)
□
14.
Organizacja ochockich warsztatów artystycznych (2333)
42 600,00 zł
□
15.
Kalendarz wydarzeń dzielnicy Ochota w formie papierowej (1368)
84 000,00 zł
□
16.
Minifotoplastikon (1155)
□
17.
Ochota na Bollywood - Kurs tańca dla dzieci, młodzieży i dorosłych. (1862)
13 070,00 zł
□
18.
„Zabawa to podstawa” zajęcia dla rodziców z dziećmi w Żłobku Nr 50 ul.
Nowogrodzka 75 (1173)
22 950,00 zł
□
19.
Bezpieczne szkoły w dzielnicy Ochota, bezpieczne dzieci (647)
□
20.
Instalacja defibrylatora (1194)
□
21.
Ochrona ptaków gniazdujących w skrzynkach lęgowych w parkach Ochoty (2500)
4 450,00 zł
□
22.
Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się!
(1793)
60 000,00 zł
□
23.
Żywopłoty zamiast niektórych słupków na Grójeckiej (737)
45 000,00 zł
□
24.
Zdrowe drzewa na Ochocie dzięki zabezpieczniom zimowym (2383)
99 569,00 zł
□
25.
Kreatywny plac zabaw (566)
100 000,00 zł
□
26.
Ochota na zdrowie (574)
100 000,00 zł
□
27.
Warsztaty muzyczno-plastyczne inspirowane kulturą Indii dla młodzieży i
dorosłych (1201)
6 750,00 zł
□
28.
Chronimy jerzyki i wróble na Ochocie - działanie pilotażowe (2480)
4 900,00 zł
9 000,00 zł
225 000,00 zł
40 000,00 zł
2 900,00 zł
209 800,00 zł
156 000,00 zł
20 358,00 zł
Strona 2 / 5
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
B. W kategorii „projekty o charakterze lokalnym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych
projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w
obszarze terytorialnym wynosi 600 000,00 zł
□
1.
Tor rowerowy dla każdego - pumptrack Warszawa Ochota (2107)
□
2.
Sad owocowy z łąką - Pole Mokotowskie – EKO MIASTO (1762)
22 120,00 zł
□
3.
Hamak Miejski (Pole Mokotowskie) (1726)
45 100,00 zł
□
4.
Wygodna przesiadka na placu Zawiszy (1684)
□
5.
Woda dla spragnionych - miejskie źródełko na Polu Mokotowskim (211)
□
6.
Kontynuacja remontu Parku Wielkopolski i Skweru Sue Ryder. (852)
328 000,00 zł
□
7.
Urocze podwórko (2442)
420 000,00 zł
□
8.
Ławki obywatelskie i remont alejki - Park Skłodowskiej-Curie (1743)
□
9.
Plac do kalisteniki (siłownia street workout). (2165)
□
10.
Renowacja zieleni przy ul. Tarczyńskiej (1248)
30 000,00 zł
□
11.
Rewitalizacja zieleni Sękocińska ze zmianą sposobu parkowania. (805)
70 315,00 zł
□
12.
Disc Golf na Polu Mokotowskim - Pierwsze warszawskie pole do gry w disc golfa
(1574)
97 100,00 zł
□
13.
Parking w Al. Jerozolimskich (2430)
40 500,00 zł
□
14.
„Szkoła dla Rodziców ” warsztaty umiejętności wychowawczych w Żłobku Nr 50 ul.
Nowogrodzka 75 (1135)
106 200,00 zł
□
15.
Pastorały na ul. Mochnackiego w W-wie (oświetlenie) (2256)
320 000,00 zł
□
16.
Remont chodników na Mochnackiego i Zimorowicza (2114)
105 000,00 zł
□
17.
Ogrodzenie z gabionów dla III Ogrodu Jordanowskiego (2443)
211 200,00 zł
□
18.
Uspokojenie ruchu na Starej Ochocie (2173)
□
19.
Ochota na Graffiti (2360)
150 060,00 zł
346 553,00 zł
41 000,00 zł
76 000,00 zł
123 200,00 zł
85 000,00 zł
154 638,00 zł
Strona 3 / 5
□
20.
Rewitalizacja szpalerów drzew zachodniej strony al. Raszyńskiej (2035)
□
21.
Oświetlenie ciągu pieszego (567)
40 000,00 zł
□
22.
Łąka kwietna - Pole Mokotowskie - EKO MIASTO (2279)
23 400,00 zł
Wybrałam(/-łem)
176 229,00 zł
projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w
m.st. Warszawie na rok 20172).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015
r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów,
ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i
składania nieprawdziwych oświadczeń.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Fakultatywnie:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st.
Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o
konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Adnotacje urzędowe:
Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości:
TAK
NIE
Inne uwagi
.....................................................................
(podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę)
1)
Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL.
Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy
dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie
danych osobowych.
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w
celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich
podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 5 / 5