Karta do głosowania - Urząd Dzielnicy Ochota

.....................................................................
(miejscowość, data)
Karta do głosowania na projekty do budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017
dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Szczęśliwice
UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami.
Dane obowiązkowe:
Imię i nazwisko
PESEL1)
Adres zamieszkania
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
-
Warszawa
Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia ………………………………
tak
nie
(dotyczy osób małoletnich)
Dane fakultatywne:
Nr hologramu Karty
Warszawiaka / Karty
Młodego Warszawiaka
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oddaję swój głos na następujące projekty:
A. W kategorii „projekty o charakterze ogólnodzielnicowym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt
wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze
ogólnodzielnicowym wynosi 505 000,00 zł
□
1.
Organizacja VIII Edycji International Ochota Blues Festival
42 825,00 zł
□
2.
Budki dla ptaków – EKO MIASTO
25 000,00 zł
□
3.
Nowości dla ochockich bibliotek
355 000,00 zł
Strona 1 / 5
□
4.
Urwis Ochocki - edukacyjna mapa i gra planszowa dla dzieci
9 000,00 zł
□
5.
Doświetlenie przejść dla pieszych - ul. Racławicka i ul. ks. Trojdena
102 000,00 zł
□
6.
Rozbudowa placu zabaw na Polu Mokotowskim
108 000,00 zł
□
7.
Poznaj lokalny biznes na Ochocie
17 000,00 zł
□
8.
Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji na Ochocie
55 000,00 zł
□
9.
Stojaki dla studentów, czytelników i klientów
23 000,00 zł
□
10.
Wolna wola – nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ochoty
23 100,00 zł
□
11.
Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów
225 000,00 zł
□
12.
Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych,
wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja
40 000,00 zł
□
13.
Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Ochoty.
2 900,00 zł
□
14.
Organizacja ochockich warsztatów artystycznych
42 600,00 zł
□
15.
Kalendarz wydarzeń dzielnicy Ochota w formie papierowej
84 000,00 zł
□
16.
Minifotoplastikon
209 800,00 zł
□
17.
Ochota na Bollywood - Kurs tańca dla dzieci, młodzieży i dorosłych.
13 070,00 zł
□
18.
„Zabawa to podstawa” zajęcia dla rodziców z dziećmi w Żłobku Nr 50 ul.
Nowogrodzka 75
22 950,00 zł
□
19.
Bezpieczne szkoły w dzielnicy Ochota, bezpieczne dzieci
156 000,00 zł
□
20.
Instalacja defibrylatora
20 358,00 zł
□
21.
Ochrona ptaków gniazdujących w skrzynkach lęgowych w parkach Ochoty
4 450,00 zł
□
22.
Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się!
60 000,00 zł
□
23.
Żywopłoty zamiast niektórych słupków na Grójeckiej
45 000,00 zł
□
24.
Zdrowe drzewa na Ochocie dzięki zabezpieczniom zimowym
99 569,00 zł
□
25.
Kreatywny plac zabaw
100 000,00 zł
□
26.
Ochota na zdrowie
100 000,00 zł
□
27.
Warsztaty muzyczno-plastyczne inspirowane kulturą Indii dla młodzieży i
dorosłych
6 750,00 zł
□
28.
Chronimy jerzyki i wróble na Ochocie - działanie pilotażowe
4 900,00 zł
Strona 2 / 5
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
B. W kategorii „projekty o charakterze lokalnym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych
projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Szczęśliwice
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w
obszarze terytorialnym wynosi 800 000,00 zł
□
1.
Nowoczesne i przyjazne osiedle
50 250,00 zł
□
2.
Rewitalizacja Placu Baśniowego
400 000,00 zł
□
3.
Remonty, nasadzenia i nowe chodniki w Parku Szczęśliwickim
161 000,00 zł
□
4.
Mądry karmnik dla ptaków z informacją o sposobach dokarmiania na Skwerze
Dobrego Maharadży (Parku Opaczewskim)
1 850,00 zł
□
5.
Podpórki rowerowe na ścieżkach przy światłach
21 000,00 zł
□
6.
Bezpieczna droga do szkoły: uspokojenie ruchu na ulicy Białobrzeskiej
25 000,00 zł
□
7.
Równy chodnik - równą szansą - szczęśliwa Szczęśliwicka
220 000,00 zł
□
8.
"Potańcówki na Szczęśliwicach"
50 000,00 zł
□
9.
Bo zabawa to podstawa – nowy plac zabaw
250 000,00 zł
□
10.
Jarzębiny przy Geodetów
6 500,00 zł
□
11.
Zagospodarowanie okolicy Baśniowa - Dorotowska - Częstochowska - Grójecka
240 000,00 zł
□
12.
Kino plenerowe w Parku Szczęśliwickim
26 000,00 zł
□
13.
Tomograf dla drzew Ochoty
150 000,00 zł
□
14.
Piknik naukowy na Placu Baśniowym
30 000,00 zł
□
15.
Jaśniej przy dawnym "Krakowiaku"
3 000,00 zł
□
16.
Wymiana nawierzchni na placu zabaw przy ul. Opaczewskiej
271 000,00 zł
□
17.
Oświetlenie ciągu pieszego ulicy Szczęśliwickiej na odcinku od ulicy Kopińskiej do
ulicy Bitwy Warszawskiej1920r.
116 800,00 zł
□
18.
Kreatywny Przedszkolak - projekt rozwijania twórczości dziecięcej w Przedszkolu nr
225
8 081,00 zł
□
19.
Kaczkomaty w Parku Szczęśliwickim
30 000,00 zł
Strona 3 / 5
□
20.
Wymiana ławek i koszy na śmieci na skwerze Dobrego Maharadży pomiędzy
ulicami Orzeszkowej a Szczęśliwicką
59 750,00 zł
□
21.
Uspokojenie ruchu na ul. Częstochowskiej w Warszawie
60 000,00 zł
□
22.
Aktywni mieszkańcy Szczęśliwic
70 000,00 zł
□
23.
Odnowienie chodnika, wymiana ławek, dodanie latarni i uzupełnienie zieleni przy
ul. Opaczewskiej
206 260,00 zł
□
24.
Defibrylator ratujący życie
20 000,00 zł
□
25.
Oświetlenie chodnika i drogi dla rowerów na ulicy Grójeckiej
175 000,00 zł
□
26.
Usprawnienie parkowania pojazdów przy ul. Urbanistów
4 400,00 zł
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w
m.st. Warszawie na rok 20172).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015
r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów,
ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i
składania nieprawdziwych oświadczeń.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Fakultatywnie:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st.
Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o
konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Adnotacje urzędowe:
Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości:
TAK
NIE
Inne uwagi
.....................................................................
(podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę)
1)
Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL.
Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy
dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie
danych osobowych.
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w
celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich
podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 5 / 5