Zgłoszenie zastrzeżenia

Transkrypt

Zgłoszenie zastrzeżenia
..................................................................
(imie˛ i nazwisko)
Data:
......................................
..................................................................
(adres)
...................................................................
ZGŁOSZENIE ZASTRZEŻENIA
Prosze˛ o niedore˛czanie / niewydawanie osobie pełnoletniej
zamieszkałej ze mna˛:
.......................................................................................................
(imie˛ i nazwisko)
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
przesyłek poleconych
przesyłek listowych z zadeklarowana˛ wartościa˛
paczek pocztowych
paczek pocztowych z zadeklarowana˛ wartościa˛
przesyłek pobraniowych
kwot przekazów pocztowych, EP-PZW
kwot przekazów rentowych, emerytalnych
innych przesyłek ............................................................
nadchodza˛cych do mnie na adres: ..........................................
.......................................................................................................
Informujemy, że dane osobowe be˛da˛ce w posiadaniu Poczty Polskiej S.A. be˛da˛ chronione
i przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia ża˛dania, zgodnie z Ustawa˛ o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.).
.....................................................
(rodzaj i cechy dokumentu
tożsamości adresata)
................................................
(podpis zgłaszaja˛cego)
.....................................................
(podpis pracownika
przyjmuja˛cego zgłoszenie)
odcisk datownika
PP S.A. nr 86
Wydział Poligrafii CI Wrocław 2013

Podobne dokumenty