05 Araszkiewicz.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Zaburzenia seksualne u pacjentów
z zespołem lęku napadowego
i zespołem lęku społecznego
Sexual dysfunctions in patients with panic disorders and social phobia
STRESZCZENIE
Wstęp
Problem zaburzeń seksualnych występujących w przebiegu zaburzeń lękowych jest często bagatelizowany i przemilczany. Jednak wyniki badań dowodzą,
że aż 75% pacjentów z lękiem napadowym i 33,3%
z fobią społeczną zgłasza problemy natury seksualnej.
W artykule porównano rodzaje dysfunkcji seksualnych, ich częstość oraz podjęto próbę wyjaśnienia
mechanizmu tych zaburzeń u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami lęku społecznego i zespołem lęku napadowego.
Zaburzenia życia seksualnego mogą być wywołane różnymi przyczynami. Jednak niezależnie od
czynników etiologicznych, każdej dysfunkcji tej sfery życia człowieka towarzyszą obawy o sprawność
seksualną i niepokój o wypełnienie swej roli płciowej.
Dysfunkcje seksualne mogą być pierwotne lub
wtórne (tj., gdy wystąpiły po okresie prawidłowego
funkcjonowania seksualnego).
Zaburzenia seksualne u mężczyzn polegają najczęściej na obniżeniu potrzeb seksualnych (libido) lub
dotyczą przebiegu czynności seksualnych. U kobiet
są to natomiast sytuacje braku satysfakcji i możliwości przeżywania orgazmu.
Ocena występowania dysfunkcji jest bardzo
trudna, ponieważ zależy od potrzeb indywidualnych
pacjenta oraz od szeroko rozumianych sytuacji psychospołecznych — czyli jakości związku z partnerem,
wiedzy na temat życia seksualnego, uwarunkowań
kulturowych, norm moralnych i religijnych.
Ocena rozpowszechnienia zaburzeń seksualnych jest również trudna z dwóch zasadniczych
powodów. Z jednej strony wiele osób mających
„problemy” związane z życiem seksualnym nie poszukuje fachowej pomocy. Kontakt z profesjonalistą i mówienie o swoich sprawach „intymnych”
jest dla wielu ludzi zbyt trudne i dlatego przyjmują oni raczej postawę wycofania i akceptacji
swojej sytuacji życiowej. Z drugiej strony brak
wystarczającej wiedzy lekarzy na temat fizjologii
życia seksualnego człowieka, nieumiejętność nawiązania kontaktu i brak informacji od pacjenta
na temat jego problemu uniemożliwiają wdrożenie terapii.
Słowa kluczowe: zaburzenia seksualne, zaburzenia
lękowe
ABSTRACT
The problem of sexual disfunctions attending anxiety
disorders still often remain unfully recognised and
untreated. Recently researchers have demonstrated
that approximately 75% of patients with panic
disorders and 33,3% of patients with social phobia
complain of various sexual problems. We made an
attempt to compare and contrast types and frequency
of sexual disfunctions and to explain their possible
mechanisms in patients with comorbid panic
disorders or social phobia.
Key words: sexual dysfunction, anxiety disorder
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel. (052) 585 42 69, faks (052) 585 37 66
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (1): 27–31
Copyright © 2003 Via Medica
www.psychiatria.med.pl
27
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
Klasyfikacja nieorganicznych
dysfunkcji seksualnych
Z danych nad rozpowszechnieniem zaburzeń
funkcji seksualnych wiadomo, że najczęstsza wśród
mężczyzn dysfunkcja — zaburzenia wzwodu — występuje u 1,3% mężczyzn przed 35 rż., u 6,7% mężczyzn przed 50 rż., ale już u 18,4% przed 60 rż. Rozpowszechnienie przedwczesnej ejakulacji nie jest
znane, natomiast zaburzenia orgazmu u mężczyzn
są dość rzadkie w ogólnej populacji, ale stwierdza
się je wśród 5% mężczyzn leczonych z powodu zaburzeń seksualnych [1]. W dość dużym badaniu populacyjnym dotyczącym problemu dysfunkcji seksualnych u kobiet ustalono, że 17% kobiet cierpi na
obniżenie libido, u 16% badanych nie występuje orgazm, a dyspareunia dotyczy 8% badanych kobiet.
Wśród kobiet poszukujących pomocy z powodu zaburzeń seksualnych więcej niż połowa zgłasza obniżenie popędu seksualnego i zaburzenia orgazmu [1].
Nie oceniono też wiarygodnie rozpowszechnienia zaburzeń funkcji seksualnych u pacjentów leczonych z powodu różnych zaburzeń psychicznych. Ocenia się, że około 10% wszystkich korzystających
z ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej cierpi dodatkowo na zaburzenia seksualne [1].
W celu zrozumienia wzajemnych związków
i współwystępowania zaburzeń psychicznych i dysfunkcji seksualnych istotne jest wyraźne ustalenie
kryteriów i objawów zaburzenia życia seksualnego.
W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację dysfunkcji sek-
sualnych według DSM-IV i ICD-10. Zestawienie tych
dwóch systemów klasyfikacyjnych wskazuje na niewielkie różnice terminologiczne [2]. Natomiast tabela 2 określa dysfunkcje seksualne z określoną fazą
reakcji seksualnej [3].
Zdaniem większości badaczy jedną z najważniejszych przyczyn dysfunkcji seksualnych jest lęk.
Stan lęku w trakcie aktywności seksualnej może być
związany z różnymi doświadczeniami z przeszłości,
takimi jak na przykład: nieudany pierwszy stosunek
seksualny, doświadczenie molestowania lub wykorzystywania seksualnego, obawa przed negatywną
oceną partnera w pełnionej roli.
Prawdopodobnie istnieją różnice dotyczące reakcji seksualnych kobiet i mężczyzn w obliczu sytuacji trudnych, stresu. Z obserwacji przeprowadzonych
na zwierzętach wynika, że przewlekły stres prowadzi w przypadku samic do wzrostu wrażliwości seksualnej, zaś u samców proces ten przebiega dwufazowo, to znaczy niski poziom ostrego stresu powoduje wzmożenie zachowań seksualnych, a wysoki
poziom stresu blokuje kopulację [4].
Dysfunkcje seksualne
a zaburzenia lękowe
Zaburzenia funkcji seksualnych jako współchorobowość czy konsekwencja zaburzeń lękowych są
często związane z obrazem klinicznym określonej
kategorii zaburzeń lękowych.
Tabela 1. Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych według DSM-IV i ICD-10
Table 1. DSM-IV and ICD-10 sexual dysfunction classification
DSM-IV
ICD-10
Dysfunkcje seksualne
Dysfunkcje seksualne niespowodowane
zaburzeniami organicznymi
Zaburzenia popędu seksualnego
Brak lub zmniejszenie popędu seksualnego
Obniżony popęd seksualny
Seksualna awersja lub brak przyjemności seksualnej
Seksualna awersja
Osłabienie lub brak odpowiedzi seksualnej
Zaburzenia pobudzenia seksualnego
Zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet
Zaburzenia pobudzenia seksualnego u mężczyzn
Zaburzenia erekcji u mężczyzn
Zaburzenia orgazmu
Orgazm dysfunkcyjny
Zaburzenia orgazmu u kobiet
Zaburzenia orgazmu u mężczyzn
Przedwczesna ejakulacja
Przedwczesna ejakulacja
Zaburzenia seksualne związane z bólem
Dyspareunia
Pochwica
Dysfunkcje seksualne spowodowane stanem zdrowia
28
Nieorganiczna dyspareunia
Nieorganiczna pochwica
Rzadkie zaburzenia popędu
www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska, Lęk a zaburzenia seksualne
Tabela 2. Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych
Table 2. Classification of sexual dysfunction
Fazy reakcji seksualnej
Dysfunkcja związana z cyklem seksualnym
1. Gotowość. Gotowość w przeciwieństwie do pozostałych
faz nie ma swoistych cech fizjologicznych, które pozwoliłyby
ją wyodrębnić. Obejmuje motywacje, popędy i cechy
osobowości pacjenta. Charakteryzuje się fantazjami
seksualnymi i dążeniem do kontaktu seksualnego
1. Zahamowanie gotowości seksualnej
2. Awersja seksualna
2. Podniecenie. Na tę fazę składa się odczuwanie przyjemności
oraz objawy fizjologiczne: najważniejsze z nich to wzwód
prącia u mężczyzn i lubrykacja pochwy u kobiet
3. Zaburzenia wzbudzenia seksualnego u kobiet
4. Zaburzenia erekcji u mężczyzn
3. Orgazm. W tej fazie dochodzi do największego nasilenia
doznań zmysłowych, rozładowania i zaspokojenia
seksualnego oraz rytmicznych skurczów mięśni krocza
i organów rozrodczych
5. Zahamowanie orgazmu u kobiet (anorgazmia)
6. Zahamowanie orgazmu u mężczyzn (opóźnienie wytrysku)
7. Przedwczesny wytrysk u mężczyzn
4. Odprężenie. W tej fazie następuje ogólny spadek napięcia
i zwiotczenia mięśni. Mężczyźni są niezdolni do ponownego
orgazmu przez pewien okres, wydłużający się z wiekiem;
kobiety mogą mieć liczne orgazmy bez okresu refrakcji
Nie ma dysfunkcji
Lęk napadowy, czyli obezwładniające uczucie
zagrożenia, poczucie utraty kontroli, szaleństwa,
przekonanie, że stanie się coś strasznego, z towarzyszącą tachykardią, spadkiem lub wzrostem ciśnienia tętniczego, uczuciem duszności i innymi objawami wynikającymi z pobudzenia układu współczulnego, prowadzi do wycofywania się, unikania, ucieczki. Model ataku lęku napadowego przedstawiono na
rycinie 1 [5, 6].
Prawdopodobnie nie jest zbiegiem okoliczności fakt, że statystycznie większa liczba pacjentów
z zaburzeniami lękowymi zgłasza napady lęku w czasie stosunku. Stwierdzono, że uwarunkowania kulturowe znajdują swe odzwierciedlenie w ekspresji
seksualnej. W większości kultur mężczyźni mają do
odegrania większą rolę niż kobiety, jeśli chodzi
o aktywność seksualną, czego konsekwencją może
być większa aktywność układu autonomicznego,
którą z kolei pacjenci mogą interpretować jako napad lęku (i który w następstwie może nasilać napad),
a co się z tym wiąże — może prowadzić do niechęci
i unikania kolejnych kontaktów seksualnych. Nie jest
więc zaskoczeniem, że najczęstszą dysfunkcją seksualną wśród mężczyzn i kobiet z lękiem napadowym jest awersja seksualna (35,7% mężczyzn, 50%
kobiet), potem w kolejności przedwczesny wytrysk
i utrata potrzeb seksualnych [7]. Zdaniem Kaplana
[3] niechęć seksualna jest konsekwencją strachu
przed kolejnym napadem lęku.
Lęk społeczny (fobia społeczna) wiąże się
z kolei z zaburzonymi relacjami z ludźmi, unikaniem,
wycofywaniem się z kontaktów.
Leary i Dobbins [8] zaobserwowali, że fobia
społeczna towarzyszy reakcji związanej z brakiem
przynależności, którego konsekwencją mogą być
osłabienie kontaktów i zmniejszenie doświadczeń
seksualnych w porównaniu z innymi zdrowymi osobami w tym samym wieku.
Wyniki badań wskazują, że najczęstszym zaburzeniem seksualnym u mężczyzn z lękiem społecznym jest przedwczesny wytrysk — 47,4% (u kobiet
najczęstszym zaburzeniem były zaburzenia orgazmu
— 18,2%; u mężczyzn zaburzenia orgazmu były na
drugim miejscu). Badacze twierdzą, że „strach przed
koniecznością odegrania roli seksualnej może być
podłożem do samoistnej, spontanicznej ejakulacji
jako części większej całości seksualnej desynchronizacji, związanej z poważnym lękiem”[7].
Decydujący wpływ fobii społecznej na indywidualną zdolność do nawiązywania kontaktu obrazuje fakt, że prawdopodobieństwo życia z partnerem jest znacznie mniejsze w grupie osób cierpiących na fobię społeczną niż w zdrowej grupie kontrolnej (tab. 3) [2].
Bodziec wyzwalający
zewnętrzny lub wewnętrzny
Ø
Spostrzeganie zagrożenia
Ø
Ø
Katastroficzne interpretacje
doznań somatycznych
Lęk, obawa
Ø
Ø
Doznania somatyczne
Rycina 1. Model ataku lęku panicznego
Figure 1. Anxiety attack model
www.psychiatria.med.pl
29
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
Tabela 3. Status małżeński pacjentów z fobią społeczną
Table 3. Marital status of patients with social fobia
Za: Davidson i wsp. J. Clin. Psychopharmacol. 1993
Status
Żonaci/zamężne (%)
Fobia
społeczna
Grupa
kontrolna
47,4
59,4
Owdowiali (%)
7,8
9,8
Rozwiedzeni (%)
11,2
6,0
W separacji (%)
4,6
3,7
Nigdy nieżonaci/niezamężne (%)
28,7
21,3
Porównując historię życia seksualnego pacjentów z fobią społeczną i lękiem napadowym, stwierdzono późniejszą inicjację seksualną mężczyzn z fobią
społeczną (17,2 rż. vs. 16,5 rż.), poza tym w grupie
tej częściej pierwszą partnerką była prostytutka (57,9%
vs. 14,3%). Natomiast pacjenci z lękiem napadowym
zgłaszali zaburzenia seksualne znacznie częściej niż
osoby z fobią społeczną 75% vs. 33,3% [7].
Na możliwość realizowania swoich potrzeb seksualnych wskazuje na przykład wyższy odsetek osób
uprawiających masturbację wśród pacjentów z fobią
społeczną niż z lękiem napadowym. W wypadku
mężczyzn jest to 80% vs. 10,7%, natomiast wśród
kobiet 81,8% vs. 7,1% [7].
Neuroprzekaźnictwo mózgowe
a dysfunkcje seksualne
u samic, podczas gdy aktywacja 5-HT2A pobudza zachowania seksualne u samic, a hamuje u samców.
Z kolei agoniści GABA hamują zachowania seksualne u samców, podczas gdy antagoniści je pobudzają,
a u samic antagoniści GABA wpływają korzystnie na
zachowania seksualne [4].
Rolę układu serotoninergicznego w patogenezie i leczeniu przedwczesnego wytrysku poznano zarówno na podstawie prób przeprowadzonych na
zwierzętach, jak i badań klinicznych. Na modelu zwierzęcym przedstawiono, że serotonina w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz dróg obwodowych
działa hamująco na ejakulację. W dodatku pośrednia
rola serotoniny polega na hamowaniu układu noradrenergicznego. Związek między serotoniną i lękiem
przedstawiono na modelu zwierzęcym, obwodowych
wskaźnikach układu serotoninergicznego u osób z lękiem napadowym oraz na podstawie dobrej odpowiedzi klinicznej tych pacjentów na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [10].
W związku z tym nie jest niespodzianką, że chorzy z obu grup odpowiadają równie dobrze na leczenie lekami charakteryzującymi się profilem serotoninergicznym.
Również pacjenci z awersją seksualną i lękiem
napadowym mogą odnosić korzyści z leczenia środkami przeciwlękowymi, ponieważ awersja może być
wtórna do napadów lękowych. Ponadto terapia farmakologiczna może ułatwiać psychologiczne leczenie awersji seksualnej [7].
Układ serotoninergiczny
Podsumowanie
Wyniki badań dowodzą, że za regulację lęku
i stresu są odpowiedzialne układy serotoninergiczny
i GABA-benzodiazepinowy [4]. Z kolei w badaniach
neurobiologicznych wykazano, że u osób z fobią
społeczną lęk mogą nasilać te same substancje, które wywoływały napady paniki — działające na układ
serotoninergiczny [9]. Wiadomo, że specyficzne receptory 5-HT mogą pośredniczyć w wywoływaniu
różnorodnych efektów. Na przykład zachowania seksualne są pobudzane bądź hamowane zależnie od
podtypu aktywowanego receptora serotoninergicznego. Jak przedstawiono w badaniach przeprowadzonych na zwierzętach, specyficzne podtypy receptorów 5-HT mogą pośredniczyć w wyzwalaniu innych
zachowań seksualnych u osobników męskich, a innych u żeńskich. Aktywacja receptora 5-HT1A „toruje” zachowania seksualne u samców, ale hamuje
Jak wynika z dotychczas przeprowadzonych
badań, zaburzenia seksualne są bardzo częstym powikłaniem zarówno lęku napadowego, jak i fobii społecznej. Najczęstszym zaburzeniem seksualnym
w przebiegu fobii społecznej jest przedwczesny wytrysk
w przypadku mężczyzn i zaburzenia orgazmu w przypadku kobiet, natomiast w lęku napadowym zdecydowanie najczęstsza jest awersja seksualna. Jeżeli
wziąć pod uwagę wyniki badań dotyczących wpływu układu serotoninergicznego na zachowania seksualne zwierząt oraz fakt, że wspomniane dolegliwości są najczęściej wtórne do zaburzeń lękowych,
wydaje się, że najskuteczniejszym sposobem nie tylko leczenia dysfunkcji seksualnych, ale również zapobiegania im, jest prawidłowe leczenie zaburzeń
lękowych, przy zastosowaniu leków o działaniu serotoninergicznym.
30
www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska, Lęk a zaburzenia seksualne
PIŚMIENNICTWO
1. Rabe-Jabłońska J. Zaburzenia seksualne i zaburzenia identyfikacji płciowej. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J.,
Wciórka J. (red.). Psychiatria. Urban & Partner. Wydawnictwo
Medyczne, Wrocław 2002; 2: 555–583.
2. Montgomery S.A. Pocket reference to social phobia. Science
Press Ltd, London 1995: 5–6.
3. Kaplan H., Sadock B.J. (red.). Psychiatria kliniczna. Urban &
Partner. Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 1998.
4. Gorzalka B.B., Hanson L.A., Brotto L.A. Chronic stress effects
on sexual behavior in male and female rats: Mediation by
5-HT2A receptors. Pharmacol. Biochem. and Behav. 1998; 61
(4): 405–412.
5. Araszkiewicz A. Zaburzenia paniczne (zespół lęku napadowego)
6.
7.
8.
9.
10.
— etiopatogeneza i hipotezy neurobiologiczne. Lęk i Depresja
1998; 3 (supl.): 69–81.
Araszkiewicz A. Zaburzenia paniczne — historia pojęcia, diagnostyka i klasyfikacja, epidemiologia i współchorobowość.
Lęk i Depresja 1998; 3 (1): 5–13.
Sexual dysfunction: A neglected complication of panic disorder
and social phobia. Archives of Sexual Behavior. New York 2001.
Leary M.R., Dobbins S.E. Social anxiety, sexual behavior and
contraceptive use. J. Pers. Soc. Psychol. 1983; 45: 1347–1354.
Rybakowski J. Biologiczne elementy zespołów lęku napadowego i fobii społecznej. Medipress Psychiatria — Neurologia
1999; 3 (2): 3–7.
Kindler S., Dolberg O.T., Cohen H., Hirschmann S., Kotler M. The
treatment of comorbid premature ejaculation and panic disorder
with fluoxetine. Clin. Neuropharmacol. 1995; 20 (5): 466–471.
www.psychiatria.med.pl
31