NVG - - ZM - Vienna Life

Nr Deklaracji Przystàpienia /
Nr wniosku o zawarcie Umowy / Nr Polisy
Skandia ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A.
z siedzibà w Warszawie
ul. Cybernetyki 7, 02-677 Warszawa
Centrala tel.: +48 22 460 22 22
fax: +48 22 332 17 55
Infolinia: 801 888 000
www.skandia.pl
Formularz - Program „Skandia Navigo”
1. Dane Ubezpieczajàcego
Ubezpieczonego / Ubezpieczonego
Nazwisko / Nazwa
Imi´
Telefon
PESEL / REGON
Kraj
Adres zameldowania / siedziby
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
2. Wniosek Ubezpieczajàcego / Ubezpieczonego
Zwracam si´ o Aktywacj´ Programu „Skandia Navigo”*
OÊwiadczam, ˝e przed Aktywacjà Programu „Skandia Navigo” otrzymałem/am i zapoznałem/am si´ z treÊcià Regulaminu Programu „Skandia Navigo”
oferowanego do umów ubezpieczenia na ˝ycie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym zawieranych ze Skandia ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A.,
o indeksie:
N V G -
- Z M -
, którego odbiór niniejszym potwierdzam.
Zwracam si´ o ponowne włàczenie Programu „Skandia Navigo”
* W przypadku składania wniosku o Aktywacj´ Programu Ubezpieczajàcy jest zobowiàzany wypełniç ankiet´ profilu ryzyka.
3. Ankieta profilu ryzyka
Wypełniam po raz pierwszy, w zwiàzku z Aktywacjà Programu
Aktualizuj´
Prosz´ okreÊliç, w jakim stopniu zgadza si´ Pan/Pani z ka˝dym z 6 poni˝szych stwierdzeƒ, poprzez zaznaczenie właÊciwej odpowiedzi:
1. Podejmowanie ryzyka sprawia mi przyjemnoÊç.
zdecydowanie si´ zgadzam
raczej si´ zgadzam
nie mam zdania
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
2. JeÊli sàdz´, ˝e mog´ wi´cej zyskaç ni˝ straciç, jestem skłonny/a podjàç ryzyko finansowe.
zdecydowanie si´ zgadzam
raczej si´ zgadzam
nie mam zdania
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
raczej si´ zgadzam
nie mam zdania
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
nie mam zdania
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
nie mam zdania
cz´Êciowo si´ nie zgadzam
zdecydowanie si´ nie zgadzam
3. Unikam ryzyka finansowego.
zdecydowanie si´ zgadzam
4. Wa˝ne, aby podejmujàc ryzyko finansowe, mieç zaplanowany konkretny cel.
zdecydowanie si´ zgadzam
raczej si´ zgadzam
nie mam zdania
5. Moje sprawy finansowe idà w dobrym kierunku i nie musz´ si´ o nie martwiç.
zdecydowanie si´ zgadzam
raczej si´ zgadzam
6. Przy ocenie ryzyka finansowego opieram si´ na swojej wiedzy fachowej.
zdecydowanie si´ zgadzam
raczej si´ zgadzam
Uwagi:
Na podstawie wypełnionej ankiety Ubezpieczyciel okreÊla poziom akceptacji ryzyka. Ankieta mo˝e byç zaktualizowana po raz pierwszy - w dowolnym czasie trwania Programu
po Aktywacji Programu, pod warunkiem, ˝e jest on włàczony; po raz drugi i kolejny - po upływie 5 lat od ostatniej aktualizacji ankiety, na zasadach okreÊlonych w Regulaminie
Programu „Skandia Navigo”.
4. Aktywacja Programu „Skandia Navigo” - OÊwiadczenie Ubezpieczajàcego / Ubezpieczonego
OÊwiadczam, ˝e jestem Êwiadomy/a ryzyka finansowego zwiàzanego z inwestowaniem pieni´dzy w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, oraz tego, ˝e mogà one
przynieÊç nie tylko znaczàce zyski, ale i straty lub wypracowaç zyski ni˝sze ni˝ oczekiwane przeze mnie. OÊwiadczam, ˝e jestem Êwiadomy/a, i˝ w okresie, gdy
Program jest włàczony, wpłacane przeze mnie składki b´dà inwestowane w ramach Programu w przyporzàdkowany mojej Umowie Portfel, którego skład ustalany
jest na podstawie rekomendacji zewn´trznego doradcy lub wskazania Ubezpieczyciela oraz ˝e w tym czasie nie b´d´ miał mo˝liwoÊci samodzielnego wyboru Pozycji
Inwestycyjnych, w które b´dà inwestowane składki, a dobór Portfela dla mojej Umowy odbywa si´ na podstawie przewidywanego Horyzontu Czasowego oraz
wyników wypełnionej przeze mnie ankiety profilu ryzyka.
Data
MiejscowoÊç
Regon: 016003836; NIP: 951 19 33 418
Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego, KRS 0000056463.
WysokoÊç kapitału zakładowego: 82.000.000,00 PLN. WysokoÊç kapitału wpłaconego: 82.000.000,00 PLN.
Podpis Ubezpieczajàcego / Ubezpieczonego
(zgodny z wzorem na Deklaracji Przystàpienia
/wniosku o zawarcie Umowy)
F-NVG-1506