Wniosek - Poręczenia kredytowe
Transkrypt
Wniosek - Poręczenia kredytowe
Kod wniosku ** Data wpływu wniosku: Numer wniosku Wypełniają Pracownicy Poręczenia Kredytowe sp. z o.o. WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W WARSZAWIE I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca) Pełna nazwa prawna firmy (zgodnie z dokumentem rejestrowym wnioskodawcy) Status prawny (zaznaczyć właściwą odpowiedź) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka jawna spółka cywilna spółka z o.o. spółka akcyjna inny (określić jaki) ............................................................................................................................ NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) REGON Adres siedziby (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) Gmina Województwo Adres korespondencyjny (podać jeŜeli jest inny niŜ adres siedziby) Telefon/faks Email Imię/imiona i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób upowaŜnionych do reprezentacji 1................................................................................. 2................................................................................. 1. PESEL osoby/osób upowaŜnionych do reprezentacji 2. 1 ryczałt karta podatkowa podatkowa księga przychodów i rozchodów pełna księgowość Forma rozliczenia podatkowego (zaznaczyć właściwą odpowiedź) Typ działalności wg klasyfikacji PKD/EKD Data rejestracji Data podjęcia działalności Za ostatni rok obrotowy Przychód netto ze sprzedaŜy w przeliczeniu na euro (zaznaczyć właściwą pozycję) 0 –2 mln euro 2 –10 mln euro 10 –50 mln euro powyŜej 50 mln euro Za ostatni rok obrotowy 0 –2 mln euro 2 –10 mln euro 10 –43 mln euro powyŜej 43 mln euro Suma aktywów bilansu w przeliczeniu na euro (zaznaczyć właściwą pozycję) Za ostatni rok obrotowy Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy 0 –2 mln euro 2 –10 mln euro 10 –50 mln euro powyŜej 50 mln euro Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy 0 –2 mln euro 2 –10 mln euro 10 –43 mln euro powyŜej 43 mln euro Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Średnioroczne zatrudnienie (podać liczbę pracowników) ……………………… ……………………… Na dzień złoŜenia wniosku Przewidywany na zakończenie okresu kredytowania Stan zatrudnienia ……………………… ……………………… Przedsiębiorcy inni niŜ mali, posiadają w przedsiębiorcy wnioskującym (Wnioskodawca) o poręczenie, więcej niŜ 25% wkładów, udziałów lub Tak Nie akcji lub prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub więcej niŜ 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) Przedsiębiorcy inni niŜ średni, posiadają w przedsiębiorcy wnioskującym ( Wnioskodawca) o poręczenie, więcej niŜ 25% wkładów, udziałów lub Tak Nie akcji lub prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub więcej niŜ 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) : Kwota i rodzaj pomocy publicznej de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat (naleŜy podać takŜe daty zawarcia umowy/ów) …………………………………………………………. 2 II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA 1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia: kredyt/poŜyczka w wysokości ............................... udzielony/na na okres ................................................................................................................... z przeznaczeniem na ..................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... udzielany/na przez (nazwa i adres instytucji finansowej) .......................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Wnioskowane poręczenie obejmie: okres …………………. kwotę ................................ zł, 3. stanowiącą ........................ % kwoty kredytu/poŜyczki wymienionego/ej w pkt.1. 4. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia spłaty wymienionego/ej kredytu/poŜyczki. 5. Jako zabezpieczenie Wnioskodawca złoŜy: - weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową,* - inne zabezpieczenia określone decyzją Spółki. III. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki. Nazwa Banku Numer rachunku Inne zaciągnięte i niespłacone kredyty bankowe, poŜyczki. Nazwa Instytucji Kwota kredytu/poŜyczki Inne, istotne zdaniem Wnioskodawcy, informacje. 3 Termin spłaty IV. INFORMACJE DODATKOWE 1. Oświadczam/y, iŜ informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz Ŝe otrzymałem/liśmy Regulamin Funduszu Poręczeń Kredytowych „Poręczenia Kredytowe” spółka z o.o. 2. Oświadczam/y, Ŝe jestem/śmy / nie jestem/śmy płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT). 3. Wraz z wnioskiem składam/y następujące dokumenty: 1) Wniosek o udzielenie kredytu / poŜyczki złoŜony w Banku współpracującym z Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. wraz z wymaganymi dokumentami. 2) Oświadczenie Wnioskodawcy/ów potwierdzające wyraŜenie zgody na udostępnienie Poręczeniom Kredytowym spółka z o.o. dokumentacji kredytowej/poŜyczki złoŜonej w Banku – załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. 4. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentów stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i § 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y, Ŝe informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ……………………………..., dnia …………........................ (miejscowość) ........................................................................................ ......................................................................................... ( stempel firmowy i podpisy osób, działających w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy) …………………………………… (podpis pracownika Banku) WYJAŚNIENIA: *) **) Zabezpieczenia zostaną złoŜone za pośrednictwem banku najpóźniej w dacie podpisania umowy o udzielenie poręczenia. NaleŜy wpisać sześcioznakowy kod uzyskany albo na stornie Poręczeń Kredytowych albo w siedzibie Poręczeń Kredytowych, który słuŜy do identyfikacji wniosku w ramach Programu Promocji Poręczeń Kredytowych. 4