ANKIETA gospodarstwa domowego dla uczestników
Transkrypt
ANKIETA gospodarstwa domowego dla uczestników
ANKIETA gospodarstwa domowego dla uczestników projektu zakupu i instalacji kolektorów słonecznych do podgrzewania c.w.u. Dane uczestnika projektu Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… Adres zamieszkania miejscowość, nr domu, …………………………………………………………………………… kod pocztowy nr telefonu …………………………… poczta adres e-mail ………………………………………………………………… Dane dotyczące miejsca montażu miejscowość i nr domu nr geodezyjny działki nr księgi wieczystej tytuł prawny do nieruchomości własność współwłasność ilość kondygnacji: podziemnych ……..…. miejsce montażu paneli solarnych (minimum 5m2 ) naziemnych ………… dach elewacja konstrukcja wolnostojąca na gruncie miejsce montażu pionowego zasobnika c.w.u – powinno być wyposażone w instalację ciepłej i zimnej wody ( minimalna wysokość 190 cm, średnica 80 cm,) rodzaj pokrycia dachowego*: UWAGA: na dachach pokrytych płytami azbestowymi (eternitem) solary nie będą instalowane *wypełnić w przypadku montażu na dachu pomieszczenie w piwnicy (kotłownia, łazienka, inne) ……………………… pomieszczenie na parterze (kotłownia, łazienka, inne ) ………………………. blacha dachówka inne ( podać jakie) ……………….……….......... rodzaj dachu i kąt nachylenia połaci * dachowej *wypełnić w przypadku montażu na dachu orientacja nachylenia dachu względem stron świata* *wypełnić w przypadku montażu na dachu płaski jednospadowy …………..o dwuspadowy ……………o kopertowy ……………o wielospadowy ……………o południowa południowo-zachodnia południowo-wschodnia inna – podać jaka ……………………………… Dane dotyczące zużycia ciepłej wody Ilość osób zamieszkujących w budynku ……………………. średnie zużycie ciepłej wody dziennie ………..l/d Istniejący zasobnik ciepłej wody użytkowej Dotychczasowy sposób podgrzewania wody miesięcznie ……………. m3 tak, o pojemności ………. litr nie piec węgiel drewno kocioł węglowy gazowy olejowy na pelet bojler elektryczny inny –podać jaki …………………… PROJEKT ZAKUPU I MONTAŻU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH BĘDZIE REALIZAOWANY JEDYNIE W PRZYPADKU OTRZYMANIA PRZEZ GMINĘ RACŁAWICE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ. Zgodnie z art..24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 922 t.j.) informuję, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych zawartych w ankiecie jest Gmina Racławice, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na zakup i instalację kolektorów słonecznych. 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Racławice zawartych w ankiecie moich danych osobowych na potrzeby projektu. Poinformowano mnie o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a także dobrowolności ich podania. ………………….. data ……………………………………. czytelny podpis