BIOPSJA NERKI – czy Rubikon został przekroczony?

BIOPSJA NERKI – czy Rubikon
został przekroczony?
Bartosz Misterek, Jerzy Siekiera
Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej Centrum
Onkologii w Bydgoszczy
Jastrzębia Góra 11.05.2012
DEFINICJA
Biopsja nerki jest inwazyjną procedurą
diagnostyczną polegającą na pobraniu fragmentu
tkanek nerki do badania histopatologicznego,
umożliwiająca
różnicowanie,
rozpoznanie
i wdrożenie ukierunkowanego, celowanego
leczenia
HISTORIA
• przed rokiem 1950 biopsje nerki były sporadycznie wykonywane
• w 1901 roku wykonano pierwszą biopsję otwartą nerki podczas
leczenia choroby Brights’a; 1923 rok GWEN
• pierwsza przezskórna biopsja nerki 1934 BALL używając igły
aspiracyjnej
• 1944 ALWALL przeprowadził biopsje u 13 pacjentów (jeden zmarł
w wyniku powikłań po zabiegu)
• 1955 MEUHRECE i KARK wprowadzili igłę tnącą Vim-Silvermana
• 1956 LUSTED zastosował środek cieniujący i monitor
• lata 70-te rozwój USG- igły tnąca Trucut, dwuczęściowe, pistolety
biopsyjne
WSKAZANIA
Biopsję nerki wykonuje się w następujących przypadkach:
• u pacjentów z krwiomoczem lub izolowanym białkomoczem
• w przypadku ostrych lub przewlekłych stanów upośledzenia funkcji nerek bez
uchwytnej przyczyny
• celem diagnostyki zaburzeń funkcji nerek przeszczepionych
• celem oceny charakteru zmian ogniskowych
• celem dodatkowej diagnostyki- mapowanie genetyczne, badania
immunohistochemiczne
• celem oceny skuteczności leczenia i przed wdrożeniem ewentualnego leczenia
uzupełniającego (przedoperacyjna chemioterapia, po termoablacji)
• przed , w trakcie i po celowanej chemioterapii
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA
Pacjent powinien aktywnie współpracować
Ułożenie na boku z uniesieniem okolicy biopsji, możliwe ułożenie na
brzuchu lub plecach z uniesieniem okolicy lędźwiowej w przypadku
diagnostyki nerki przeszczepionej
Znieczulenie miejscowe, możliwa płytka sedacja
Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG lub CT
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA
Biopsja pod kontrolą USG:
• bez naświetlania RTG
• nerki bez zmian ogniskowych
• obraz dynamiczny
• możliwość podania kontrastu „microbubble”
Biopsja pod kontrolą CT:
• lepsza rozdzielczość, kontrast, rekonstrukcje
• wzmocnienie zmiany- faza nefrograficzna
• lepsza lokalizacja zmiany i ocena otaczających
istotnych struktur
Zależy od preferencji operatora i dostępu
do Pracowni CT
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA
Przeciwskazania bezwzględne do biopsji:
• zaburzenia krzepnięcia
• niewyregulowane, dużego stopnia, niepoddające się leczeniu
nadciśnienie
• niewspółpracujący, pobudzony pacjent
Względne p/wskazania: ciąża, infekcje skóry, odmiany anatomiczne
nerki, otyłość
POJEDYNCZY GUZ NERKI
Z racji na rozpowszechnienie badań USG zmiana bardzo często wykrywana przypadkowo
Historycznie- nie wykonywano biopsji- kwalifikowano do neferktomii – brak technik
jednoznacznie różnicujących pomiędzy torbielą łagodną, angiomiolipomą, RCC
Starsze techniki histopatologiczne charakteryzowały się dużym odsetkiem wyników fałszywie
ujemnych i dużą trudnością było odróżnienie Low Grade RCC/ onkocytoma
Aktualnie techniki immunohistochemiczne
i doskonalsze techniki biopsji zwiększyły trafność
pozytywnych rozpoznań do 95-100%
POJEDYNCZY GUZ NERKI
Stale zwiększająca się ilość zabiegów przezskórnej ablacji guzów litych (technika
radiowa, mikrofalowa, krioablacja, elektroporacja) wymaga biopsji i oceny
histopatologicznej przed planowanym leczeniem, gdyż zmiana nie jest usuwana
chirurgicznie
Około 30 % zmian kwalifikowanych do leczenia okazuje się zmianami łagodnymi
Biopsja umożliwia onkologom zaplanowanie dalszego leczenia, ocenę wrażliwości
nowotworu na terapię i dobranie właściwego jej schematu
Nowoczesna ocena bioptatów umożliwia zaplanowanie celowanego leczenia
indywidualnie określonego dla danego chorego – mapowanie genetyczne
MAŁE GUZY NERKI (SRM)
Chicago 2011 Kidney Cancer Symposium, Wrzesień 2011- Gdańsk EAU,
Listopad 2011 Warszawa
Za SRM uznaje się guzy do 4 cm średnicy
23% SRM < 3 cm są łagodne, 20% SRM < 4 cm są łagodne
Histologicznie: 66,3% jasnokomórkowe (korelacja z wielkością guza)/30,6%
brodawkowate
High Grade: w grupie <3cm- 5-30%; 3-4 cm- 20-34% = 20%
Stopień T3a: w grupie <3cm- 5,4-11%; 3-4cm- 13-36% = 15%
Diagnostyka biopsyjna- wskazana gdy istnieją wątpliwości w badaniach
obrazowych, jako standard przed leczeniem małoinwazyjnym, różnicowanie
guzów łagodnych i RCC, ocena czynników rokowniczych przed planowanym
leczeniem
MAŁE GUZY NERKI (SRM)
• małe guzy nerek rosną szybciej niż duże, ale wolniej u starszych osób
• wśród małych zmian ogniskowych trudniejsze różnicowanie pomiędzy zmianami
łagodnymi i złośliwymi w badaniach obrazowych
• wśród guzów małych duży odsetek zmian jest łagodny, ale 60-70% to nowotwory
o niskim potencjale złośliwości
• biopsja małych zmian- wysoka czułość, ale 20-33% nie jest diagnostyczna
• SRM rośnie wolno, rzadko daje przerzuty, u starszych pacjentów przyczyną zgonu
będą choroby współistniejące
• aktywna obserwacja jest dobrą metodą monitorowania
• odroczenie leczenia nie wyklucza NSS
GUZY NERKI >4cm
Duże guzy nerki > 4 cm i proces nowotworowy uogólniony:
• potwierdzenie histopatologiczne przed leczeniem systemowym
• różnicowanie typowych guzów nerek od rzadkich rozpoznań (np. chłoniak)
• ocena czynników rokowniczych przed planowanym sposobem leczenia
Biopsja guza nerki nasuwa również wątpliwości:
•
•
•
•
biopsja małych guzów gdy planowane jest leczenie operacyjne?
negatywna biopsja nie wyklucza RCC
możliwe błędy rozpoznania histopatologicznego- oncocytoma- rak
brodawkowaty- RCC
angiomiolipoma- badania obrazowe prawidłowo rozpoznają zmianę
GUZ W TORBIELI
Zmiany torbielowate: torbiele proste, złożone ale o charakterze łagodnym
(pojedyncza przegroda, kalcyfikacja) lub z obecnością zmiany litej (cystic RCC)
Cechy torbieli złożonej: kalcyfikacje, >20HU, nieregularne przegrody
Około 10% RCC jest w formie zmian torbielowatych
Torbiele Bosniak III- 39% zmiany łagodne- nie wymagana
nefrektomia
BIOPSJA NERKI BEZ ZMIAN
OGNISKOWYCH
Wskazana:
•
nefropatie
• białkomocz, krwiomocz
• pogorszenie funkcji filtracyjnej
• ocena ostrych i przewlekłych chorób nerek
• monitorowanie leczenia
• ocena funkcji nerki przeszczepionej
ZALETY BIOPSJI
•
umożliwia postawienie rozpoznania i zaplanowanie właściwego schematu
leczenia
•
pozwala na różnicowanie widocznych zmian i może wpłynąć na dalsze
postępowanie , tym samym na planowane leczenie (zmiany łagodne, a może
zmiany „meta”?)
•
doskonali umiejętności operatora umożliwiając rozwój małoinwazyjnych
technik (termoablacja, Nano Knife)
•
umożliwia ocenę zmian resztkowych i wznów po leczeniu radykalnym
•
umożliwia dobór właściwych schematów leczenia dla potrzeb chemioterapii
systemowej
POWIKŁANIA
BIOPSJA NERKI JEST BEZPIECZNĄ PROCEDURĄ
Powikłania jakie mogą się zdarzyć:
• krwiomocz
• krwiak okołonerkowy
• infekcja
• odma
• uszkodzenie sąsiednich narządów
• rozsiew komórek nowotworowych- rzadko, opisano tylko 7 prac (!)
potwierdzających rozsiew w kanale wkłucia
• przetoka tętniczo-żylna
BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY
Związane z rozwojem technologii medycznych i badań diagnostycznych.
Technologie medyczne to głównie rozwój metod obrazowania:
•
cyfrowe aparaty USG umożliwiające skanowanie tkanek (histoscaning) pozwalające
bardziej precyzyjnie lokalizować miejsce biopsji i pobrania materiału do badań
•
rozwój
technik
poprawiających
znacznie
obrazowanie-
środki
kontrastujące
w ultrasonografii (mikrobubbles)
•
doskonalsze aparaty CT i MR (obrazowanie dyfuzyjne i dynamiczne), precyzyjne
przystawki do biopsji
•
PET jako celownik wskazujący „miejsca podejrzane” 11C-octan, immuno-PET (I+cG250)
•
roboty- większa precyzja, ograniczenie ekspozycji RTG
BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY
Badania diagnostyczne na poziomie komórkowym, receptorowym i molekularnym:
•
badania genetyczne- mapowanie genów, leczenie superselektywne, celowane
•
nowe metody chemioterapii- bezpośrednio do guza, chemioterapia perfuzyjna
•
pomocne przy definiowaniu nowych szlaków i molekuł sygnalizacyjnych
zawiadujących kancerogenezą, ocena ekspresji genów
•
określenie wpływu leczenia na produkcje mediatorów i ekspresję receptorów
zawiadujących szerzeniem się procesu nowotworowego – „guzy agresywne”
•
rola szpikowych komórek supresorowych modulujących funkcje układu
immunologicznego (MDSC)- szczepionki, wywoływanie odpowiedzi
immunologicznej przeciwko komórkom nowotworowym
•
ocena odpowiedzi na leczenie systemowe i możliwość modyfikowania terapii na
bieżąco
NASZE DOŚWIADCZENIA
• małe guzy nerek <4cm średnicy przed planowanym leczeniem małoinwazyjnym
• celem weryfikacji histopatologicznej w przypadku progresji choroby
• dla potrzeb innych współpracujących z nami oddziałów:
 chirurgii i ginekologii- weryfikacja histopatologiczna zmian, konsekwencją była zmiana
postępowania leczniczego
 chemioterapii- przed i w trakcie leczenia zaawansowanych nowotworów , także oceny
efektu terapii
 genetyki i immunologii- mapowanie genetyczne, szczepionki
• kwalifikacja do leczenia małoinwazyjnego- u osób starszych, obciążonych genetycznie,
obustronne guzy, guz jedynej nerki, brak zgody na leczenie operacyjne
PRZYPADKI
Pacjentka lat 52 guz nerki lewej górnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka piersi
Pacjentka lat 56- guz nerki lewej dolnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka jajnika
Pacjent lat 64- guz nerki prawej- weryfikacja histopatologiczna- przerzut raka jelita
grubego
Pacjentka lat 58- duży guz nerki prawej dolnego bieguna- weryfikacja
histopatologiczna- zmiana meta z piersi- niewielki guzek średnicy 1,5-2cm
NASZE DOŚWIADCZENIA
Biopsję wykonujemy:
• w ułożeniu na boku
• znieczulenie miejscowe
• pobieramy wycinki z obwodowej części guza (2-4)
• ograniczenie aktywności pacjenta 3-4 godziny
• możliwy wypis tego samego dnia po kontroli USG i badaniu
NASZE DOŚWIADCZENIA
Od roku 2005 w Oddziale Klinicznym Urologii Onkologicznej wykonano:
• 553 zabiegi onkologiczne na nerce
• 229 jednostronne nefrektomie
• 46 częściowych resekcji nerki
• 168 termoablacji guza nerki
• 40 nefroureterektomii
• 34 wznowy miejscowe
• 70 ognisk przerzutowych - nadnercza, 2 trzustka, 1 tarczyca, 1 jądro
• 3 termoablacje ognisk przerzutowych do wątroby
Czy przekroczyliśmy Rubikon?
• już w roku 1901 po udanej, pierwszej próbie biopsji nerki
• rozwijające się techniki wymuszają coraz doskonalszą diagnostykę i możliwość
zastosowania nieosiągalnego niedawno leczenia- celowanego i indywidualnie
dobranego dla danego pacjenta
• kontrola i monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia
• możliwość zmiany schematu leczenia w trakcie terapii
……. TAK przekroczyliśmy Rubikon