Transplantacje w przypadkach atypowego zespołu hemolityczno

Transplantacje w przypadkach atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS).
Ryszard Grenda
Instytut- Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Atypowy zespół hemolityczno- mocznicowy (ang. atypical Hemolytic-Uremic Syndrome;
aHUS) na podłożu genetycznym w znaczącym odsetku przypadków prowadzi do
nieodwracalnego uszkodzenia nerek. Dotyczy to 33-40% chorych przy pierwszym rzucie
choroby, a ostatecznie niemal 80% chorych, którzy przeszli kilka nawrotów aHUS. Pacjenci
tacy poddawani są przewlekłej dializoterapii i stają się kandydatami do transplantacji nerki. O
tym, jakie jest „naturalne” ryzyko nawrotu aHUS po transplantacji oraz ryzyko
utraty
przeszczepu z tego powodu, w znacznym stopnie decyduje typ mutacji genetycznej układu
dopełniacza. W przypadkach mutacji genu kodującego czynność cząsteczki MCP lub przy
odmianie aHUS o „podwójnym”, genetyczno-immunologicznym podłożu- tzw. DEAP-HUS
(ang. deficiency of CFHR plasma proteins-HUS), z obecnością swoistych autoprzeciwciał
przeciwko czynnikowi H układu dopełniacza (ang. anti-CFH abs.)
i mutacją genu dla
białek, których fizjologiczną rolą jest niwelowanie wpływu tych przeciwciał na czynnik H
(ang. CFHR1/CFHR3) – ryzyko nawrotu aHUS wynosi < 20% i dlatego dopuszcza się tu
możliwość przeszczepienia (samej) nerki w „osłonie” powtarzanej plazmaferezy. W
przypadkach mutacji genów dla czynników H, B lub I (ang. CFH, CFB, CFI) ryzyko
dochodzi do 80-90% i dlatego w tych przypadkach przeszczepienie nerki jest uznane za
niemożliwe bez dodatkowego elementu terapii, jakim jest stała profilaktyka z użyciem
monoklonalnego przeciwciała anty-C5 (układu dopełniacza) – ekulizumabu. Lek, podawany
dożylnie, blokuje mechanizm wykonawczy choroby, czyli uszkodzenie komórek śródbłonka
drobnych naczyń w różnych narządach, dotkniętych procesem zakrzepowym. Jego okres
półtrwania wynosi ok. 2 tygodnie, stąd dawkę trzeba powtarzać w tym rytmie czasu.
Problemem jest bardzo wysoki koszt leku oraz ograniczona dostępność. Alternatywą jest
jednoczesne lub sekwencyjne przeszczepienie nerki i wątroby, która jest naturalnym
producentem cząsteczek białek wpływających na układ dopełniacza. To drugie rozwiązanie
jest postępowaniem heroicznym, obciążonym wieloma zagrożeniami, niemniej wobec braku
dostępności ekulizumabu w Polsce (nadal w 2016 roku), jest podejmowane w Centrum
Zdrowia Dziecka. Niezależnie od wyboru i dostępności metody leczenia, pacjent z aHUS, po
transplantacji nerki lub wątroby/nerki jest chorym wymagającym wyjątkowo ścisłego
monitorowania oraz kosztownej farmakoterapii.