Formularz ofertowy - procedury endoskopowe

Załącznik nr 4c do Zarządzenia
Nr 11/2016 Prezesa Zarządu
Szpitala w Puszczykowie
im. Prof. S.T. Dąbrowskiego S.A.
w sprawie ogłoszenia konkursu ofert
na udzielanie świadczeń zdrowotnych
FORMULARZ OFERTOWY
Na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie
..........................................................................................................................................................
NAZWISKO I IMIĘ (NAZWA) OFERENTA
……………………………………………………………………………………………………………..
ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
…………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA (LUB DO KORESPONDENCJI)
…………………………………………………………………………………………………………….
NIP …………………………………………………
REGON…………………………………………….
TEL. KONTAKTOWY: ………………
Przystępując
do
konkursu
ofert
na
świadczenia
zdrowotne
w
zakresie
.......................................................................................................................................................... oferuję
realizację przedmiotu postępowania konkursowego zgodnie z opisem zawartym w szczegółowych
warunkach konkursu ofert za cenę:
L.p.
Rodzaj świadczenia
1.
Gastroskopia diagnostyczna (w przypadku wskazań obejmuje test
ureazowy)
2.
Gastroskopia diagnostyczna z biopsją (uwzględnia 1 badanie hist-pat)
3.
Gastroskopia diagnostyczna z biopsją (uwzględnia 2 lub więcej badań
hist-pat)
4.
Endoskopowa biopsja żołądka
Oferowana cena brutto
Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna
(dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
„Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.)
ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo
telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262
Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości
Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy,
KRS : 0000536731
NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438
www.szpitalpuszczykowo.pl
5.
Endoskopowe wycięcie polipa przełyku
6.
Endoskopowe wycięcie / zniszczenie zmiany dwunastnicy
7.
Endoskopowe opanowanie krwawienia z przełyku
8.
Endoskopowe nastrzykanie żylaków przełyku
9.
Endoskopowe wycięcie polipów żołądka
10.
Endoskopowe opanowanie krwawienia żołądek / dwunastnica
11.
Przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej [PEG]
12.
Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia
13.
Kolonoskopia – pacjent ambulatoryjny
14.
Kolonoskopia – pacjent hospitalizowany lub komercyjny
15.
Kolonoskopia z polipektomią jednego lub więcej polipów o średnicy do 1 cm
16.
Podwiązanie żylaków przełyku
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Składający ofertę oświadcza, że:
1. zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia oraz warunki konkursu i projekt umowy
2. jest gotowy wykonywać umowę na udzielanie świadczeń w okresie ..... miesięcy od dnia jej
zawarcia
Ponadto składający ofertę oświadcza, że:
1. załączniki do oferty stanowią wszystkie kompletne dokumenty potwierdzające spełnienie
wymogów określonych w rozdziale III warunków konkursu ofert;
2. posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone
w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności leczniczej /
zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody
wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności
leczniczej oraz dostarczenia kopii polisy Udzielającemu zamówienia przed przystąpieniem do
realizacji umowy;
Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna
(dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
„Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.)
ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo
telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262
Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości
Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy,
KRS : 0000536731
NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438
www.szpitalpuszczykowo.pl
3. wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku
poz. 2135 ze zmianami) w celu i w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia konkursu ofert,
oraz ma świadomość, że może poprawiać swoje dane osobowe oraz w każdym czasie zażądać
zaprzestania ich przetwarzania. Składający ofertę ma świadomość, że żądanie zaprzestania
przetwarzania jego danych osobowych jest równoznaczne z wycofaniem jego oferty z konkursu
ofert.
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI I KWALIFIKACJE:
……………………………………………
……………………………………………
ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY :
a) Kopia dyplomu oraz prawa wykonywania zawodu
b) Kopia dyplomu poświadczającego ukończoną specjalizację (dotyczy lekarzy
specjalistów) / kopia książeczki specjalizacyjnej poświadczającej odbywane
szkolenie
c) Kopia dokumentów potwierdzających inne kwalifikacje
d) Kopia aktualnego szkolenia z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta (dotyczy
lekarzy wykonujących procedury z wykorzystaniem aparatu rentgenowskiego)
e) Wypis z CEIDG
f) Wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
g) Kopia polisy odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku
z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności leczniczej /
oświadczenie o przedłożeniu polisy przed przystąpieniem do realizacji umowy
h) Kopia orzeczenia o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu wydane przez
lekarza medycyny pracy zgodnie z obowiązującymi przepisami lub oświadczenie
o przedłożeniu orzeczenia.
……………………………………
Podpis i pieczęć składającego ofertę
Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna
(dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
„Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.)
ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo
telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262
Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości
Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy,
KRS : 0000536731
NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438
www.szpitalpuszczykowo.pl