wniosek ( pierwszy / aktualizacja)

……………………………………………………………………..
………………………………………….
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
(adres)
…………………………………………………………………….
(telefon kontaktowy)
Prezydent Miasta Puławy
Wydział Nadzoru Komunalnego i Spraw Lokalowych
ul. Lubelska 5
24-100 Puławy
W N I O S E K ( PIERWSZY / AKTUALIZACJA)
O NAJEM
/ ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY MIASTO PUŁAWY
(* niepotrzebne skreślić)
Część I.
Informacje dotyczące gospodarstwa domowego wnioskodawcy.
(wymienić osoby ubiegające się o mieszkanie)
1. Imię i nazwisko.............................................................................wnioskodawca
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
adres zamieszkania............................................................................................ .......
adres stałego zameldowania........................................................................................
2. Imię i nazwisko ...................................................stopień pokrewieństwa...............
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
3. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa...............
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
4. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
5. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ………………………………………………………..
6. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ………………………………………………………..
7. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ………………………………………………………..
8. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ………………………………………………………..
9. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
10. Imię i nazwisko...................................................stopień pokrewieństwa................
data urodzenia .......................................... stan cywilny ……………………………………………………….
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Formularz nr: NK.1611.4.2012
do karty usługi nr: NK.0143.4.2012
data aktualizacji: 2016-05-10
1
Część II.
Informacje dotyczące obecnie zajmowanego mieszkania.
1. Imię i nazwisko głównego lokatora(właściciela) ........................................................
stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy ........................................................................
2. Tytuł prawny do lokalu ( proszę podkreślić jedną z odpowiedzi )
własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu (własnościowe/lokatorskie)
3. Powierzchnia użytkowa ..............................
4. Powierzchnia mieszkalna ............................
5. Liczba pokoi ...........................................
6. Liczba osób zamieszkujących.........................
Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części II
..............................................................
Uwaga! Część III wypełniają osoby, których adres zamieszkania jest inny niż adres stałego
zameldowania.
Część III.
Informacje dotyczące lokalu, w którym wnioskodawca jest zameldowany na pobyt
stały.
1. Imię i nazwisko głównego lokatora (właściciela) ......................................................
stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy ........................................................................
2. Tytuł prawny do lokalu (proszę podkreślić jedną z odpowiedzi)
własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu (własnościowe/lokatorskie)
3. Powierzchnia użytkowa ..............................
4. Powierzchnia mieszkalna ............................
5. Liczba pokoi ...........................................
6. Liczba osób zamieszkujących.........................
Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części III
..............................................................
Uwaga ! Część IV wypełniają osoby, których współmałżonek zamieszkuje oddzielnie lub jest
zameldowany na pobyt stały pod innym adresem niż wnioskodawca.
Część IV.
Informacje dotyczące lokalu, w którym zamieszkuje bądź jest zameldowany na
pobyt stały współmałżonek wnioskodawcy.
1. Adres zamieszkania współmałżonka......................................................................
2. Adres stałego zameldowania współmałżonka ...........................................................
............................................................................................. ..............................
3. Imię i nazwisko głównego lokatora ( właściciela ).....................................................
stopień pokrewieństwa do współmałżonka .......................................................................
4. Tytuł prawny do lokalu ( proszę podkreślić jedną z odpowiedzi )
własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu (własnościowe/lokatorskie)
5. Powierzchnia użytkowa ..............................
6. Powierzchnia mieszkalna ............................
7. Liczba pokoi ...........................................
8. Liczba osób zamieszkujących.........................
Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części IV
..............................................................
Formularz nr: NK.1611.4.2012
do karty usługi nr: NK.0143.4.2012
data aktualizacji: 2016-05-10
2
Część V.
Uzasadnienie wniosku (wypełnia wnioskodawca)
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Część VI.
Oświadczenia wnioskodawcy.
1. Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy właścicielami,
współwłaścicielami, wieczystymi użytkownikami, ani posiadaczami żadnej nieruchomości
zabudowanej budynkiem mieszkalnym oraz nie posiadamy tytułu prawnego do żadnego
lokalu mieszkalnego (w przypadku osób ubiegających się o zamianę chodzi o inny lokal niż
zajmowane mieszkanie komunalne).
..............................................
podpis wnioskodawcy
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę, na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych
osobowych moich i członków mojej rodziny, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych oraz na podanie mojego imienia, nazwiska i adresu do
publicznej wiadomości na wykazach osób zakwalifikowanych do zawarcia umów najmu
lokali mieszkalnych.
..............................................
podpis wnioskodawcy
3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że
wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto
przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do
ubiegania się o mieszkanie. Zobowiązuję się również do informowania o każdej zmianie
danych zamieszczonych we wniosku.
..............................................
podpis wnioskodawcy
Potwierdzam własnoręcznym
w niniejszym wniosku.
podpisem
prawdziwość
informacji
zamieszczonych
..............................................
podpis wnioskodawcy
Formularz nr: NK.1611.4.2012
do karty usługi nr: NK.0143.4.2012
data aktualizacji: 2016-05-10
3
Część VII.
1.
2.
Informacja dotycząca dochodów.
Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania (dochód brutto)
oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie
chorobowe, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot
zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia
dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy
społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej,
dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa
w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających
świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego
i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach
opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, świadczenia
wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa
w wychowywaniu dzieci oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zstępczej.
Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów, które należy dołączyć do wniosku:
wypełniony przez zakład pracy druk zaświadczenia o dochodach ,
emerytura lub renta: decyzja ZUS lub odcinki dot. okresu wg deklaracji,
alimenty: wyrok sądu lub decyzja Funduszu Alimentacyjnego, odcinki potwierdzające wysokość
otrzymanych świadczeń w okresie objętym deklaracją o dochodach lub oświadczenie o wysokości
świadczenia uzyskiwanego dobrowolnie,
studenci: zaświadczenie o wysokości uzyskanych stypendiów, świadczeń z tytułu praktyki zawodowej
lub ich braku,
zasiłki rodzinne i dodatki pielęgnacyjne: decyzje ZUS, Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej,
zaświadczenie z zakładu pracy,
dochód z pracy dorywczej: oświadczenie o wysokości dochodów składana w obecności urzędnika
przyjmującego wniosek,
w przypadku braku zatrudnienia: zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wysokości
wypłaconych świadczeń lub ich braku,
w przypadku korzystania z pomocy MOPS lub PCPR: dokument określający rodzaj i wysokość
uzyskanych świadczeń,
w przypadku zarejestrowanej działalności gospodarczej: zaświadczenie z odpowiedniego Urzędu
Skarbowego o uzyskanych dochodach i formie opodatkowania, np.: karta podatkowa, księga
przychodów i rozchodów, zryczałtowany podatek dochodowy,
umowy-zlecenia lub inne – zaświadczenie od zleceniodawcy,
zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego ustalonego na podstawie powierzchni gruntów
w hektarach przeliczeniowych.
WYPEŁNIONY WNIOSEK WRAZ Z ZAŚWIADCZENIAMI O DOCHODACH NALEŻY NAJPIERW PRZEDŁOŻYĆ
DO SPRAWDZENIA W WYDZIALE NADZORU KOMUNALNEGO I SPRAW LOKALOWYCH (POK. NR 12, PARTER)
A NASTĘPNIE ZŁOŻYĆ W KANCELARII OGÓLNEJ URZĘDU MIASTA PUŁAWY
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Uwaga! Część VIII wypełnia pracownik Wydziału Nadzoru Komunalnego i Spraw Lokalowych Urzędu Miasta
Część VIII.
Wyliczenie zagęszczenia i dochodu
Imię i Nazwisko
wnioskodawcy
Adres zamieszkania
Zagęszczenie
(pow. mieszk./os.)
Średni miesięczny
dochód na osobę
...............................................
data i podpis pracownika
Formularz nr: NK.1611.4.2012
do karty usługi nr: NK.0143.4.2012
data aktualizacji: 2016-05-10
4