Wniosek na rejestrację zwierząt egzotycznych

Grójec, dnia ...........................
WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt należących do gatunków, podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej
(na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jednolity: Dz. U. Nr 151 z 2010r., poz. 1220 z późn. zmianami)
1. Organ rejestrujący
STAROSTA GRÓJECKI
2. Nr wniosku
(wypełnia pracownik Urzędu)
3. Imię i nazwisko posiadacza/prowadzącego hodowlę (nazwa siedziby)*, telefon kontaktowy
4. Adres posiadacza/prowadzącego hodowlę (adres siedziby)*
5. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt/prowadzenia hodowli*
6. Liczba zwierząt posiadanych/hodowanych*
Nazwa gatunku w
języku łacińskim
i polskim (jeżeli
polska nazwa
istnieje)
Liczba
zgłaszanych
zwierząt
Data
i miejsce
urodzeni
a lub
wyklucia
zwierzęcia
Opis gatunku
Datę
Płeć
Opis trwałego
wejścia w
zwierzęcia,
oznakowania
posiadanie jeżeli jest
zwierzęcia,
zwierzęcia możliwa do
jeżeli jest
oraz źródło ustalenia
oznakowane
jego
pochodzenia
- Zezwolenie na import zwierzęcia do
Cel
kraju
przetrzymywania
lub
lub prowadzenia
hodowli zwierzęcia - Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia
w środowisku
lub
- Dokument wydany przez powiatowego
lekarza weterynarii potwierdzającego
urodzenie zwierzęcia
w hodowli
lub
- Inny dokument stwierdzający
legalność pochodzenia zwierzęcia*
Nr
*niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy dołączyć:
- dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 26 złotych od jednego gatunku;
- kopię dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia/zwierząt.
Odbiór dokumentu rejestracyjnego – Wydział Rolnictwa, Leśnictwa i Ochrony Środowiska – pokój 46
Data wydania
…………………………………………….
Podpis składającego wniosek