imię nazwisko PESEL wzrost wiek waga imię nazwisko PESEL

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu „Wakacyjny aktywny wypoczynek dzieci i młodzieży
z Osiedla Dolina Łódki i osiedli ościennych”
Gimnastyka zapobiegająca wadom postawy – karnet 10 zajęć
DANE DZIECKA:
imię
nazwisko
PESEL
wzrost
wiek
waga
DANE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO:
imię
nazwisko
PESEL
adres
telefon
e-mail
Max. ilość
punktów
ANKIETA REKRUTACYJNA
Opisz w kilku zdaniach, dlaczego dziecko chciało by wziąć udział w zajęciach:
5
Opisz krótko potrzeby twojego dziecka w zakresie rozwijania sprawności fizycznej:
5
Czy dziecko będzie korzystało z innego zorganizowanego wypoczynku wakacyjnego
w okresie lipiec-sierpień 2016? (kolonie, wyjazd z rodzicami, do rodziny itp.)?
 tak  nie
Jeśli tak, to jak długo? (wpisz X w odpowiednie pole)
 do tygodnia  do 2 tygodni
 do 3 tygodni  dłużej
10
Czy dziecko uczestniczy w zajęciach wspomagających rozwój fizyczny (taniec, fitness,
inne zajęcia sportowe)?
 nie, nigdy
 tak - kilka lekcji
 tak – uczęszcza regularnie
6
Czy stałym miejscem przebywania dziecka jest: Osiedle Dolina Łódki, Nowosolna,
Mileszki, Stoki lub Osiedle Wzniesień Łódzkich?  tak  nie
5
Czy w przypadku niezakwalifikowania się dziecka do udziału w projekcie, przewidujesz
możliwość samodzielnego sfinansowania karnetu na gimnastykę zapobiegającą wadom
postawy (5 zł x 10 zajęć)?
 tak  nie
4
SUMA:
35
Ilość
punktów
_________________________________
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Projekt Fundusz Inicjatyw Obywatelskich „Grant na lepszy start” współfinansowany jest ze środków
Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich realizowanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
Oświadczenia:
Ja niżej podpisana/y …........................................................................................................................ ,
rodzic /opiekun prawny dziecka …...................................................................................................... ,
zgłoszonego do udziału w Projekcie:
„Wakacyjny aktywny wypoczynek dzieci i młodzieży
z Osiedla Dolina Łódki i osiedli ościennych”,
realizowanego przez Fundację Fun Farma w ramach Projektu Funduszu Inicjatyw Obywatelskich
„Grant na lepszy start”, oświadczam, że:
•
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz
danych dziecka na potrzeby realizacji Projektu.
•
Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku mojego i mojego dziecka na zdjęciach
sporządzonych w związku z realizacją Projektu, na materiałach i stronach www dotyczących
jego realizacji.
•
Stan zdrowia mojego dziecka nie budzi zastrzeżeń w związku z ewentualnymi
przeciwwskazaniami do udziału w gimnastyce zapobiegającej powstawaniu wad postawy
(w przypadku wątpliwości prosimy zasięgnąć porady lekarza).
•
Zostałam/em poinformowany, że zajęcia będą prowadzone w plenerze, zatem odpowiedni
strój do gimnastyki gwarantujący bezpieczeństwo i wygodę podczas zajęć to buty
sportowe, długie lub krótkie spodnie dresowe / legginsy, koszulka bawełniana. Na zajęcia
przynosimy koc lub ręcznik plażowy. W zależności od pogody i warunków zalecamy
stosowanie kremów z filtrem UV oraz repelentów przeciw kleszczom i komarom.
_________________________________
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Projekt Fundusz Inicjatyw Obywatelskich „Grant na lepszy start” współfinansowany jest ze środków
Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich realizowanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej