niepubliczna poradni specjalistyczna

Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna WIOSNA
ul. Sportowa 35, 59-300 Lubin
tel.
www.pppwiosna.pl
e-mail:
…………………………………….
(miejscowo ść , data)
WYWIAD RODZINNY
...........................................................................................................................................
(Imi ę i nazwisko dziecka)
wywiad przeprowadzono z………………………………………………………………………………..
wiek dziecka ………….. ; data i miejsce urodzenia………………………………………………..
adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………..
telefon …………………………………………………………………………………......................................
adres mailowy ………………………………………………………………………………………………..
Historia życia i rozwoju dziecka
1. Jak przebiega ła ci ąża matki ( -stan jej zdrowia ,charakter pracy zawodowej ,czy wyst ąpi ły
komplikacje )? ………………………….................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jak przebiega ł poród – w ła ściwe podkre śli ć:

o czasie, wcze śniactwo, po terminie, si łami natury, cesarskie ci ęcie;
3. Urazy oko łoporodowe:

zasinienie, niedotlenienie, zwichni ęcia, inne ……………………………….....
…………………………………………………………………………………………………….

skala Apgar ………… pkt
4. Czy dziecko raczkowa ło? …………………………………………………………………………….
4. Kiedy zacz ęło:
siada ć ………………………. ……..
wstawa ć ……………………………
1
chodzi ć……………………………….
6. Kiedy zacz ęło mówi ć? ……………………
sowa
ł
……………………………………………….
zdania……………………………………………….
7. Czy dziecko ma wad ę wymowy? …………………………………………………….
8. Czy wyst ąpi ły powa żniejsze choroby, pobyty w szpitalu – je śli tak, to jakie i kiedy?
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
9.Kiedy zacz ęło je ść samodzielnie ……………………………………………………………………………..
10.Kiedy przyswoi ło nawyk kulturalnego za łatwiania potrzeb fizjologicznych
…………………………………………………………………………………………………………………….
11..Objawy neurotyczne (zaburzenia snu, obgryzanie paznokci, ssanie palca, ko łysanie cia a,
ł moczenie
nocne itp.) .....................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
12.Czy wyst ępuje choroba lokomocyjna ?...........................................................................
13.Przebieg nauki jazdy na rowerze………………………………………………………….
14.Nauka p ływania………………………………………………………………………………….
15. Czy kto ś z bliskiej rodziny mia ł trudno ści w nauce, albo w jakiej ś dziedzinie życia(np.
emocjonalne) ?..........................................................................................................
16. Jaka jest sytuacja rodzinna dziecka:

czy oboje rodzice mieszkaj ą w domu? ………………………………...

rodzeństwo ………………………………………………...................................

czy rodzice pracuj ą? …………………………………………; w jakim wymiarze godzin?
……………………………………………………...
2

sytuacja materialna……………………………………………………...........

czy rodzice pal ą papierosy? ……………………………………………….
17. Jakie s ą ulubione zaj ęcia dziecka? ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
18. Czy dziecko jest samodzielne? ( myje si ę, ubiera, je, wi ąże sznurowad ła, zapina
guziki) ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
19. Czy dziecko ogl ąda du żo TV? ……………………………………………………....
20. Któr ą r ęka dziecko je? ……………………………………………………………
21. Czy dziecko lubi:

uk łada ć klocki…………………………………

uk łada ć puzzle ………………………………..

jeździ ć na rowerze……………………………..

gra ć w pi łk ę ……………………………………

skaka ć na skakance ……………………………
Zdrowie dziecka
1. Ogólny stan zdrowia ..........................................................................................
2. Przebyte choroby zakaźne ................................................................................
..................................................................................................................................
3. Narz ądy zmys łowe (wzrok, s łuch) .....................................................................
4. Inne schorzenia, wady, dolegliwo ści ..................................................................
..................................................................................................................................
5. Leki (jakie dawkowanie, od kiedy) ………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
3
6. Lekarz prowadz ący …………………………………………………………………….
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………….
(czytelny podpis osoby przeprowadzaj ącej wywiad )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb poradni, zgodnie z ustaw ą z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz.926 ze zm.)
………………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna)
4