załšcznik 1, 1a, 1b, 1c

SPZOZ/P.N./ 26/2009
.........................................................
Załącznik nr 1
(pieczątka Wykonawcy)
...........................................................
(miejscowość i data)
FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY
Niniejszym oświadczamy, Ŝe w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawy sprzętu medycznego
jednorazowego uŜytku, przeznaczonych dla potrzeb SPZOZ Tomaszów Lubelski ofertę przetargową
składa:
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa wykonawcy/ów)
NIP
: …………………………..
REGON : …………………………………
Tel.
: …………………………...
Fax
: …………………………………
Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu/jako partner konsorcjum zarządzanego∗ przez:
.........…………………….…………....................................................……….............................
.........…………………….……............................................................……….............................
(nazwa lidera)
Potwierdzamy, iŜ nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.
Oferujemy dostawy filtrów antybakteryjnych – Zadanie I*
Wartość netto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
Wartość brutto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
w tym podatek VAT, tj.: ................................. zł
(słownie: ....................................................................................................................................................................)
Szczegółowe wyliczenie wartości (z podaniem stawek i wartości podatku) przedmiotu zamówienia stanowi
załącznik nr 1A do formularza ofertowo – cenowego.
Deklarujemy niezmienność cen przez okres 12 miesięcy od daty podpisania umowy.
Oferujemy dostawy strzykawek – Zadanie II*
Wartość netto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
∗
(niepotrzebne skreślić)
SPZOZ/P.N./ 26/2009
Wartość brutto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
w tym podatek VAT, tj.: ................................. zł
(słownie: ....................................................................................................................................................................)
Szczegółowe wyliczenie wartości (z podaniem stawek i wartości podatku) przedmiotu zamówienia stanowi
załącznik nr 1B do formularza ofertowo – cenowego.
Deklarujemy niezmienność cen przez okres 12 miesięcy od daty podpisania umowy.
Oferujemy dostawy przyrządów do przetaczania- Zadanie III*
Wartość netto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
Wartość brutto:
................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................)
w tym podatek VAT, tj.: ................................. zł
(słownie: ....................................................................................................................................................................)
Szczegółowe wyliczenie wartości (z podaniem stawek i wartości podatku) przedmiotu zamówienia stanowi
załącznik nr 1C do formularza ofertowo – cenowego.
Deklarujemy niezmienność cen przez okres 12 miesięcy od daty podpisania umowy.
Oferujemy sukcesywne dostawy przez okres 12 miesięcy licząc od dnia podpisania umowy.
Termin płatności za wykonaną usługę zrealizowaną wynosi 30 dni od daty otrzymania faktury.
Akceptujemy warunki umowy, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 5 do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia.
Zamierzam / nie zamierzam∗ powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W przypadku wyboru naszej oferty do realizacji w/w zamówienia publicznego umowa ze strony
Wykonawcy będzie podpisana przez :
∗
(niepotrzebne skreślić)
SPZOZ/P.N./ 26/2009
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
( podać imiona i nazwiska oraz stanowiska )
NaleŜność z tytułu wykonania umowy naleŜy przekazać na:
.......................................................................................................................................................
( podać nazwę Banku i numer konta )
Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej
zastrzeŜeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.
....................................................................
( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej )
SPZOZ/P.N./26/2009
Załącznik nr 1A
ARKUSZ KALKULACYJNY OFERTY
Zadanie I – FILTRY ANTYBAKTERYJNE
L.p.
NAZWA TOWARU
Wyszczególnienie
ILOŚĆ
Roczne zapotrzebowanie
Cena
jednostkowa bez
podatku VAT
Wartość netto
(pozycja 3 x
pozycja 4)
Stawka
Podatku VAT
w %.
Wartość podatku
VAT
Wartość brutto
(pozycja 5 + pozycja
7)
1
2
Filtr antybakteryjny;
- bez wymiennika ciepła i
wilgoci, bez wkładu
elektrostatycznego o budowie
harmonijkowej o skuteczności
filtracji bakterii 99,99999
powierzchnia filtracji min. 300
cm2, waga 25 g, opór przepływu
przy 30 L na min. 1,2 cm H2O,
sterylna pakowana jednorazowo
do uŜytku do 24 godzin
3
1800 szt.
4
5
6
7
8
X
RAZEM
X
X
1.
X
.............................................................................................
( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej )
SPZOZ/P.N./26/2009
Załącznik nr 1B
ARKUSZ KALKULACYJNY OFERTY
Zadanie II – STRZYKAWKI
L.p.
1
1.
Wyszczególnienie
2
Strzykawka jednorazowa 2 ml:
Roczne zapotrzebowanie
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
(pozycja 3 x
pozycja 4)
Stawka
Podatku VAT w
%.
Wartość podatku VAT
3
60 000 szt.
4
5
6
7
- gładka i stabilna praca tłoka,
- posiada zabezpieczenie przed
wypadaniem tłoka,
- czarna skala łatwa do
odczytywania,
-wysoka przezroczystość komory
strzykawki,
-wykonana z polipropylenu/
polietylenu.
2.
Strzykawka jednorazowa 5 ml:
70 000 szt.
- gładka i stabilna praca tłoka,
- posiada zabezpieczenie przed
wypadaniem tłoka,
- czarna skala łatwa do
odczytywania,
-wysoka przezroczystość komory
strzykawki,
-wykonana z polipropylenu/
polietylenu.
3.
Strzykawka jednorazowa 10 ml:
- gładka i stabilna praca tłoka,
- posiada zabezpieczenie przed
wypadaniem tłoka,
- czarna skala łatwa do
odczytywania,
-wysoka przezroczystość komory
strzykawki,
-wykonana z polipropylenu/
polietylenu.
4.
Strzykawka jednorazowa 20 ml:
70 000 szt.
Wartość oferty
brutto
(pozycja 5 + pozycja
7)
8
SPZOZ/P.N./26/2009
5.
- gładka i stabilna praca tłoka,
- posiada zabezpieczenie przed
wypadaniem tłoka,
- czarna skala łatwa do
odczytywania,
-wysoka przezroczystość komory
strzykawki,
-wykonana z polipropylenu/
polietylenu.
70 000 szt.
Strzykawka trzyczęściowa,
jednorazowego uŜytku do pomp
infuzyjnych:
3000 szt.
- z uchwytem aspiracyjnym na tłoku,
- wykonana z bezlateksowego
materiału, zgodnego z normami ISO
10993IDIN EN 30993,
- czarna skala idealnie kontrastująca
i czytelna ,
- strzykawka wykonana z
polipropylenu, poj. 50/60 ml.
6.
7.
Strzykawka do tuberkuliny 1ml z
igłą dł. igły 0,5x16
Strzykawka Janetta 100 ml:
2 000 szt.
3 000 szt.
- z uchwytem aspiracyjnym na tłoku,
- do cewnika i łącznik luer
wykonana z bezlateksowego
materiału, zgodnego z normami ISO
10993IDIN EN 30993,
- czarna skala idealnie kontrastująca
i czytelna ,
- strzykawka wykonana z
polipropylenu.
8.
X
Strzykawka jednorazowa luer
lock 20 ml z gumowym tłokiem
RAZEM
2 000 szt.
X
X
X
..........................................................................................
( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej )
SPZOZ/P.N./26/2009
Załącznik nr 1C
ARKUSZ KALKULACYJNY OFERTY
Zadanie III – PRZYRZĄDY DO PRZETACZANIA
L.p.
Wyszczególnienie
Roczne zapotrzebowanie
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
(pozycja 3 x
pozycja 4)
Stawka
Podatku VAT w
%.
Wartość podatku
VAT
1
1.
2
Przyrządy do przetaczania do
przetaczania płynów
infuzyjnych:
- dren dł. 150 cm- 180 cm
- ostry łatwy do wprowadzenia
kolec komory kroplowej,
- odpowietrznik zaopatrzony w
filtr bakteryjny, zamykany
klapką,
- komora kroplowa(dł. min. 6
cm, pojemność min. 11ml,
przezroczysta wykonana z
elastycznego tworzywa,
- filtr płynu (wielkość oczka 15
mikronów, powierzchnia filtracji
min. 1.3 cm2)
3
80 000 szt.
4
5
6
7
2.
Przyrządy do przetaczania krwi z
worka:
- specjalna konstrukcja kolca
komory kroplowej do
wprowadzania worków,(która
zapobiega dziurawieniu worka,
łatwo wprowadza się do worka i
opróŜnia go do końca)
- wygodna komora kroplowa,
górna część wykonana z bardzo
8000 szt.
Wartość oferty
brutto
(pozycja 5 + pozycja
7)
8
SPZOZ/P.N./26/2009
przezroczystego plastiku,
- niezaleŜny kroplomierz
dokładnie formuje kroplę,
- elastyczna długa cześć komory
kroplowej umoŜliwia szybkie i
łatwe ustawienie poziomu krwi w
komorze,
- zakończenie drenu Lock,
- dł. drenu 150 cm.
X
RAZEM
X
X
X
........................................................................
( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej )