kod pocztowy

Nr rejesuu (wlpelnia Urzqd)
Miejscowosd. data
Wrijt Gniny Kobylnica
ul. Gl6wna 20
76-251 Kobylnica
WNIOSEK
o dofinansowanie w ramach realizacji ,,Programu wymiany wyrob6w zawieraj4cych azbest w
Gminie Kobylnica" w roku 2017
WNIOSKODAWCA
1. Imig, nazwisko
2. Adres zameldowania:
miejscowoSi.....
nr domu:
kod
....................... ulica
pocztowy
nr mieszkania:
miejscowo56..
telefon kontaktowy
3. Tytut prawny do nieruchomoScr
I.
I
.
DANE DOTYCZACE PRZEDST4WZTqCTA
Miejsce wltworzenia odpadu (adres, nr geodezyjny dzialki)
2. Rodzaj budynku, na kt6rym znajduje sig azbest (podkeSlii wlaSciwy) mieszkalny/gospodarczy
3. Charakterystyka prac (podkeSli6): ptyty dachowe /
4. Powierzchnia eternitu znajduj4cego sig na dachu
5. Orientacyjna iloSi
odpadu
6. Przewidyrvany termin real izacj i zadania .............
Data i podpis
ptlty elewacyjne / inne (akie?):
budynku............
..................(m')
...........................(ton)
Dziennik Ustaw Nr 162
-
12293
Poz. 1089
-
Zalqcznik do rozporzqdzenia Ministra Gospodarki
z dnia 5 sierpni6 2010 r. (po2. '1089)
wzoR
OCENA
stEnu i moiliwosci bezpiecznego uiytkowania wyrob6w zawieraiecych azbest
Nazwa miejsca/obiektu/urzqdzenia budowlanego/instalacji przemyslowej:
Adres miejsca/obiektu/urzadzenia budowlanego/instalacji przemyslowej
Grupa/
nr
Rodzaj i stan wyrobu
1
2
r
Pu
nkty
3
1
Sposob zastosowania azbestu
Powierzchnia pokryta mase natryskowE z azbestem (torkret)
30
2
Tynk zawieraiacy azbest
30
25
4
Lekkie plyty izolacyjne z azbestem (ciqiar obj. <'l OOO kgim3)
Pozostale wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne)
Struktura powierzchni wyrobu z azbestem
5
Du2e uszkodzenia powierzchni. naruszona struktura wl6kien
60
6
Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, zalamania), naruszona
struktura wlokien
30
1
Scisla struktura wl6kien przy braku warstwy zabezpieczajqcej lub jej du2ych
I
3
10
15
uby'tkach
8
t
Warstwa zabezpieczajAca bez uszkodzeir
Moiliwo66 uszkodzenia powierzchni vvyrobu z azbestem
Wyrob jest przedmiotem jakich6 prac
15
nara2ony na uszkodzenia mechaniczne
10
nara2ony na wstrzqsy idrgania lub czynniki atmosferyczne
10
nie jest naraiony na wplywy zewnetrzne
0
13
IV
Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczei uiytkowych
11
12
14
Bezpo6redn io w pomieszczeniu
15
Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem
16
W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanaly wentylacyjne)
17
Na zewnatrz obiektu (np. tynk)
Elementy obiektu (np. oslony balkonowe. filarki miqdzyokienne)
18
'19
30
bezpo5rednio dostepny (do wysoko6ci 2 m)
Wyrob
Wyrob
Wyrob
Wyrob
10
0
Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyloszczelna
powierzchniq lub poza szczelnym kanalem wentylacyjnym
30
20
10
5
Ocena
4
Dziennik Ustaw Nr'162
-
12294
Poz. 1089
-
2
3
Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. n8 dachu odizolowanym od pomieszczei
mieszkalnych)
0
1
21
Wykorzystanie mieisca/obiektu/urzqdzenia budowlanego/instalacii przemyslowei
Regularne przez dzieci, mlodzie2 lub sportowcow
40
22
Stale lub czeste (np. zamieszkanie, miejsce pracy)
30
15
24
Czasowe (np. domki rekreacyjne)
Rzadkie (np. strychy. piwnice, kom6rki)
25
Nieuiytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie,
0
4
5
wylqczone z u2ytkowania obiekty, urzqdzenia lub instalacje)
SUMA PUNKTOW OCENY
STOPIEN PILNOSCI
UWAGA: W kaidej z pigciu grup arkusza naleiy wskazac co najmniei jednq pozycje. Je6li w grupie zostanie
wskazana wiqcej ni2 jedna pozycja, sumujqc punkty z poszczegolnych grup, naleiy uwzglgdnii tylko pozycje
o najwyrszej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktow pozwala okre6lic stopieh pilnoici:
Stopieri pilno6ci I
od 120 punkt6w
wymagane pilnie usuniqcie (wymiana na wy16b bezazbestowy) lub zabezpieczenie
Stopiari pilno6ci ll
od 95 do 1 15 punkt6w
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku
Stopieri pilno5ci lll
do 90 punh6w
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat
wla6ciciel,zarzadca
Oceniaiacy
iimie)
(PodPis)
(na2wisko
(adr€s lub pieczc6 z adresem)
lmiejscowo6c, data)
r) Naleiy poda6 rodzai zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemyslowy, inny.
Naleiy poda6 numer obrgbu ewidencyinego i numer dzialki ewidencyjnei fakycznego miejsca wystepowania azbestu.
3l Przy okreSlaniu rodzaju wyrobu zawierajacego azbest naleiy stosowad nastQpuiEcE klasWkacie:
plyty azbestowo-cementowe plaskie slosowane w budownictwie,
plyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
rury i zlqcza azbeslowo-cementowe,
izolacie natryskowe 6rodkami zawieraiEcymiw swoim skladzie azbest,
wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
przedza specjalna, w tym wlokna azbestowe obrobione,
szczeliwa azbestowe,
ta6my tkane i plecione, sznury i sznurki,
2)
- wyroby azbestowokauczukowe, z wyjqtkiem wyrobow ciernych,
- papier, tektura.
- inne wyroby zawieraiace azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podai jakie.
a) wlasciwych dla danego wyrobr-r (m2,
ll066 wyrobow azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w
iednostkach
m3, mb).
5)
Naleiy podai date przeprowadzenia popr2edniej oceny; je3li l'est to pierwsza ocena, naleiy wpisad "pierwsza ocena".