Załącznik nr 1 do Regulaminu RGM - formularz zgłoszeniowy

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU ROWEROWEJ GRY MIEJSKIEJ PN.: „OD UJĘCIA
DO OCZYSZCZENIA” ORGANIZWOWANEGO PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWO
WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI „WODNIK” SP. Z O.O. W JELENIEJ GÓRZE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Szkoła
Adres szkoły
Telefon kontaktowy
Imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL, adres
zamieszkania kapitana, nr telefonu komórkowego
Imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL,
adres zamieszkania 2. członka drużyny,
nr telefonu komórkowego
Imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL,
adres zamieszkania 3. członka drużyny,
nr telefonu komórkowego
Imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL,
adres zamieszkania 4. członka drużyny,
nr telefonu komórkowego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora rowerowej gry miejskiej „Od ujęcia
do oczyszczenia” zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z póź. zm.) w celu przeprowadzenia ww. gry.
Niżej podpisani akceptują i zobowiązują się do przestrzegania Regulaminu rowerowej Gry Miejskiej pn.: „Od ujęcia
do oczyszczenia” organizowanego przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji „WODNIK” Sp. z o.o. w Jeleniej
Górze.
……………………………………………………
(data i podpis kapitana drużyny)
……………………………………………………
(data i podpis 2. członka drużyny)
……………………………………………………
(data i podpis 3. członka drużyny)
……………………………………………………
(data i podpis 4. członka drużyny)
Strona 1 z 1