Załącznik nr 1 do SIWZ

Nr referencyjny: TI/9/2013
Załącznik nr 1 do SIWZ
Szpital Wojewódzki Samodzielny
Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze
65 – 046 Zielona Góra, ul. Zyty 26,
......................................
pieczęć wykonawcy
FORMULARZ
OFERTY
Wykonawca:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
nazwa /firma/, adres, nr tel., faksu
NIP .......................................... REGON ............................................ KRS ..................................................
1. Przystępując do udziału w przetargu nieograniczonym - nr referencyjny: TI/9/2013
na dostawę sprzętu informatycznego oferuję/emy wykonanie przedmiotu zamówienia, tj:
a) zadania nr 1 dot. dostawy:
a) Zestaw komputerowy (poleasingowy)
b) Monitor LCD
(fabrycznie nowy)
c) Drukarka laserowa A4 (fabrycznie nowa)
d) Komputer – notebook (fabrycznie nowy)
e) Urządzenie wielofunkcyjne A4 (fabrycznie nowe)
f) Urządzenie wielofunkcyjne A3 (fabrycznie nowe)
- 121 szt.
- 130 szt.
- 36 szt.
- 7 szt.
- 18 szt.
- 1 szt.
określonego w załącznikach nr 2a i 4, 5 i 6 do SIWZ za cenę zawierającą podatek VAT:
Cena
…………….……................................ zł
(słownie: ..............................................................................................................................)
b) zadania nr 2 dot. dostawy:
g) Zestaw komputerowy serwerowy I (poleasingowy)
- 1 szt.
h) Serwer plików NAS (fabrycznie nowy)
- 1 szt.
i) Licencja Microsoft Windows Server 2012 R2 PL Device CAL
- 100 szt.
j) Licencja Microsoft Windows Remote Desktop Services 2012 R2 Device CAL - 100 szt.
określonego w załączniku nr 2b i 4 do SIWZ za cenę zawierającą podatek VAT:
Cena
…………….……................................ zł
(słownie: ..............................................................................................................................)
1
2. Oświadczam/y,że
A. w oferowanej cenie oferty uwzględnione zostały wszelkie koszty należytego wykonania
przedmiotowego zadania - w tym podatek od towarów i usług (VAT),
B. zapoznałem/liśmy się z treścią SIWZ i nie wnoszę/imy do niej żadnych zastrzeżeń,
C. przedstawiony projekt umowy w sprawie zamówienia – zadania lub zadań (załącznik nr 4 do
SIWZ) wraz ze zmianami wprowadzonymi w toku postępowania w trybie art. 38
ust. 1 ,3 lub 4 Prawa zamówień publicznych został w pełni zaakceptowany i zobowiązuję/jemy się w przypadku wyboru niniejszej oferty – do zawarcia przedmiotowej umowy w miejscu
i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
D. nie należę/ymy do jakiejkolwiek grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007
roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. )*
E. należę/ymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. ), której wymieniony członek –
przedsiębiorca złożył również ofertę w niniejszym przetargu*
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
nazwa / firma, adres uczestnika przedmiotowej grupy kapitałowej składającego ofertę
F. należę/ymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. ). Żaden inny członek –
przedsiębiorca takiej grupy kapitałowej nie złożył oferty w niniejszym przetargu*
3. Uznaję/emy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w pkt 12 SIWZ.
4. Zastrzegam/y, że informacje zawarte w załączniku nr .......... do formularza oferty stanowią
tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
i nie mogą być udostępniane.
5. Przedmiot zadania nr ….. zostanie zrealizowany:
a) w całości samodzielnie przez wykonawcę składającego ofertę*,
b) przez wykonawcę składającego ofertę przy współudziale podwykonawców:*
…………………………………………….……………………………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
opis części zamówienia powierzonych podwykonawcy
* niepotrzebne skreślić – należy pozostawić właściwą treść
UWAGI:
Oświadczenia, o których mowa w pkt 2.D, 2.E oraz 2.F powinny określać status każdego z wykonawców
wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. W sytuacji identycznego stanu faktyczno – prawnego
wszystkich konsorcjantów, wspólników spółki cywilnej dopuszcza się złożenie właściwego oświadczenia
w imieniu konsorcjum, spółki cywilnej. W przypadku, gdy status któregoś z podmiotów
współuczestniczących jest odmienny od pozostałych wówczas stosowane informacje ( w tym w
szczególności dotyczące pkt 2.E) należy przedstawić w w/wymienionych pkt formularza oferty lub
osobnym dokumencie – oświadczeniu.
2
Do niniejszego formularza oferty dołączono następujące dokumenty stanowiące integralną część
oferty:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
............................................., dnia..........................r.
…………………………………………….
podpis/y osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy
3