Formularz wzór pełnomocnictwa osoba prawna [plik do pobrania

I.
PEŁNOMOCNICTWO
DO REPREZENTACJI PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY
PONAR S.A. Z SIEDZIBĄ W KRAKOWIE
w dniu 06 kwietnia 2010 r.
DANE AKCJONARIUSZA
NAZWA:
ADRES:
SĄD REJESTROWY i
WYDZIAŁ:
NR KRS
KAPITAŁ:
DANE REJESTROWE
PODMIOTU
ZAGRANICZNEGO:
ADRES E-MAIL:
TEL:
II.
DANE PEŁNOMOCNIKA
Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu
osobistego/paszportu:
Adres e-mail:
Tel:
Działając w imieniu Akcjonariusza udzielam wskazanemu powyŜej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PONAR Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 06 kwietnia 2010r.
Niniejsze pełnomocnictwo upowaŜnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza
wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi z akcji PONAR Spółka Akcyjna w liczbie
………………………………………………………… zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie
uczestnictwa
w
Walnym
Zgromadzeniu
Spółki
wystawionym
przez: ………………………………………………………………………………………………………………………
……… nr …………………………………………..
Pełnomocnik upowaŜniony jest/nie jest upowaŜniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy1, Ŝe
powyŜsze informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.
Uwagi dodatkowe:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
___________________________________________
1 Niepotrzebne skreślić
ZASTRZEśENIA:
Niniejszy formularz nie słuŜy do weryfikacji sposobu głosowania dokonywanego przez pełnomocnika w imieniu akcjonariusza.
Korzystanie z formularza udostępnionego przez Spółkę nie jest dla akcjonariusza obligatoryjne. MoŜliwość skorzystania z
formularza jest prawem, a nie obowiązkiem akcjonariusza.
Miejsce wystawienia
Data wystawiania
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….……….
Podpisy
osoby/osób
działających
w
…………………………………………………………………………..
imieniu
Akcjonariusza
___________________________________________
1 Niepotrzebne skreślić
ZASTRZEśENIA:
Niniejszy formularz nie słuŜy do weryfikacji sposobu głosowania dokonywanego przez pełnomocnika w imieniu akcjonariusza.
Korzystanie z formularza udostępnionego przez Spółkę nie jest dla akcjonariusza obligatoryjne. MoŜliwość skorzystania z
formularza jest prawem, a nie obowiązkiem akcjonariusza.