docwniosek o zawarcie umowy
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o zawarcie umowy
Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. ul. Powstańców 13 41-300 Dąbrowa Górnicza WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali Na podstawie art. 6 ust. 2 i 5 Ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz.U. z 2006 r. nr 123, poz. 858 ze zm.) oraz Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków dla Gminy Dąbrowa Górnicza zatwierdzonego Uchwałą Nr LI/983/06 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 25 stycznia 2006 r. - wnoszę o zawarcie umowy na dostawę wody /i odprowadzanie ścieków. ADRES NIERUCHOMOŚCI: (punkt poboru wody) .……………………………………………………………………………………………… (proszę podać nazwę ulicy i nr budynku wielolokalowego) Wraz z wnioskiem przedkładam: Listę osób korzystających z lokali (załącznik nr 1), Propozycję sposobu przerwania dostaw wody (załącznik nr 2), Oświadczenie Zarządcy/Właściciela posesji (załącznik nr 3) TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI właściciel posesji współwłaściciel – udział …………. zarządca dzierżawca najemca ZAŁĄCZONE DOKUMENTY (KSEROKOPIE) MIEJSCE INSTALACJI WODOMIERZA GŁÓWNEGO Studnia wodomierzowa Budynek data obowiązywania umowy ............... stan wodomierza …………………. akt notarialny odpis księgi wieczystej akt własności/postanowienie sądowe dowód tożsamości umowa najmu/dzierżawy oświadczenie współwłaściciela inne ………………………………………… WŁĄCZENIE DO KANALIZACJI nie tak (jeśli tak, to proszę uzupełnić poniższe): data włączenia ......................... rozliczenie od dnia..................... DANE I ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY USŁUGOBIORCY: Imię i Nazwisko/Oznaczenie odbiorcy (wpisać pełną nazwę ujawnioną w KRS lub CEIDG) Ulica, nr domu/nr mieszkania Kod pocztowy i miejscowość telefon kontaktowy, e-mail PESEL / NIP Kod klienta - Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. powyższych danych osobowych w celu sporządzenia i realizacji umowy o zaopatrzenie w wodę/i odprowadzanie ścieków oraz w celu realizacji wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Potwierdzam, iż wszelką korespondencję związaną z wykonywaniem umowy o zaopatrzenie w wodę /i odprowadzanie ścieków, ze wszystkimi skutkami prawnymi doręczeń, należy wysyłać na w/w dane wskazane w niniejszym wniosku. Oświadczam, iż w przypadku gdy przyłącze zasilające w/w nieruchomość przebiega przez teren nieruchomości gruntowej, do którego Usługobiorca/Wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego, istnieje ryzyko konieczności zmiany trasy przebiegu przyłącza na skutek braku zgody dysponenta nieruchomości przez którą przebiega przyłącze. Potwierdzam, że otrzymałem/am Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków dla Gminy Dąbrowa Górnicza zatwierdzony Uchwałą Nr LI/983/06 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 25 stycznia 2006 r. wraz z wyciągiem z w/w Ustawy i akceptuję warunki świadczenia usług od momentu uruchomienia dostawy wody. …………………………………………………. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy/Usługobiorcy Oświadczam/potwierdzam, że…………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………... Data i podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy UWAGI (wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta i Sprzedaży) ……….……………………………... Data i podpis pracownika Działu HK Załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali Lista osób korzystających z lokali wyrażających zgodę na zawarcie odrębnych umów z Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. na dostawę wody/ i odprowadzenie ścieków do lokali w budynku wielolokalowym DOTYCZY BUDYNKU WIELOLOKALOWEGO: Proszę podać nazwę ulicy i nr domu Lp. Nazwisko i imię/ Oznaczenie Usługobiorcy (wpisać pełną nazwę ujawnioną w KRS lub CEIDG) Nr lokalu Tytuł prawny do lokalu Własnoręczny podpis Za zgodność podpisów osób korzystających z lokali ……………………………………………………… (data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy) Załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali Propozycja sposobu przerwania dostaw wody do lokali i punktów czerpalnych, które w myśl Ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz.U. z 2006 r. nr 123, poz. 858 ze zm. - art. 6 ust. 6) mogą być jej pozbawione bez zakłócania dostaw wody do pozostałych lokali. DOTYCZY BUDYNKU WIELOLOKALOWEGO: Proszę podać nazwę ulicy i nr domu Lokalizacja miejsca odcięcia wody w danym lokalu Sposób odcięcia Uwagi ……………………………………………………… (data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy) Załącznik nr 3 do wniosku o zawarcie umowy z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali Oświadczenie Zarządcy / Właściciela posesji Niniejszym oświadczam, że: 1. instalacja wodociągowa w budynku przy ulicy………………………………………………… jest wyposażona w wodomierze, zainstalowane zgodnie z obowiązującymi warunkami technicznymi podanymi w „Warunkach montażu wodomierzy lokalowych budynkach wielolokalowych” przy wszystkich punktach czerpalnych; 2. jest możliwy odczyt wskazań wodomierzy w terminie określonym w umowie uzgodnionym przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. z Właścicielem lub Zarządcą; 3. zobowiązuję się do rozliczania różnic bilansowych między wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych wody, zgodnie z art. 26 ust. 3 i art.6 pkt.6 ust.3 Ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków; 4. zobowiązuję się do regulowania należności wynikających z różnic wskazań między wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych zgodnie z art.6 pkt.6 ust.4 w/w Ustawy; 5. zobowiązuję się do określenia warunków utrzymania wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych oraz warunków pobierania wody z punktów czerpalnych znajdujących się poza lokalami; 6. poinformowałem osoby korzystające z lokali o zasadach rozliczeń, o których mowa w Ustawie o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków art. 6 pkt 3 i 4 oraz o obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z obowiązujących taryf za dokonane przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. rozliczenia zgodnie z art.6 pkt.6a w/w Ustawy; 7. w przypadku, gdy nie będzie możliwości odczytu wodomierzy w lokalach lub punktach czerpalnych w terminie określonym w umowie, zobowiązuję się do pokrycia pełnej różnicy bilansowej między wodomierzem głównym, a wszystkimi odczytanymi wodomierzami. …………………………………………………… (data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy)
