Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wode i

„ Nic bez dobrej wody ”
Tarnowskie Wodociągi
Sp. z o.o.
33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 37
tel. +48 14 62 35 300 fax +48 14 62 35 400
e-mail: [email protected] www.tw.tarnow.pl
NIP: 873-10-00-214 REGON: 850305520
____________________ ___ ___ _________
Miejscowość
dzień miesiąc
rok
Wnioskodawca (Właściciel / Zarządca)
Pełnomocnik
______________________________________
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
Ulica
Ulica
__-______ ____________________________
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miejscowość
______________________________________
______________________________________
Telefon kontaktowy
______________________________________
Miejscowość
Telefon kontaktowy
______________________________________
e-mail
e-mail
Numer PESEL
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ/ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
DLA BUDYNKU WIELOLOKALOWEGO *
Proszę o zawarcie umowy (postawić znak X):
Osoba fizyczna
Osoba prawna lub instytucja
dla budynku wielolokalowego położonego przy ulicy __________________________________________
nr budynku _____________ w _________________________________
Jednocześnie wnoszę o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków dla poniższych
osób/podmiotów korzystających z lokali:
1._________________________________________________________
2._________________________________________________________
3._________________________________________________________
4._________________________________________________________
5._________________________________________________________
6._________________________________________________________
TW Sp. z o.o. informuje:
1. Administratorem zebranych danych osobowych jest TW Sp. z o.o. w Tarnowie z siedzibą przy ul. Narutowicza 37, 33-100 Tarnów. Dane
będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu
realizacji niniejszego wniosku na świadczenie usług.
2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w obowiązujących przepisach prawnych.
3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
______________
podpis
wnioskodawcy/pełnomocnika*
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez TW Sp. z o.o. w Tarnowie, z siedzibą przy
ul. Narutowicza 37, 33-100 Tarnów w celu archiwizacji niniejszego wniosku na usługi. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo
żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia
i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam prawo również wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania moich danych osobowych w wymienionym celu.
____________________
podpis
wnioskodawcy/pełnomocnika**
* zaznaczyć właściwe
** dotyczy osób fizycznych objętych ochroną danych osobowych zgodnie w wyżej powołaną ustawą
Załączniki do Wniosku:
kopia aktu notarialnego własności nieruchomości* / kopia dokumentu stwierdzającego inny tytuł prawny*,
w zakresie zawarcia umowy osoba prawna lub instytucja dołącza dokumenty rejestrowe:
kopia decyzji nadania numeru NIP i REGON,
kopia wypisu z KRS* / zaświadczenie o prowadzeniu działalności*,
dla Spółek z o.o. - oświadczenie zgodnie z art. 230 Kodeksu Spółek Handlowych,
oświadczenie zgodne z art.6 ust. 6 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu
ścieków
UWAGA! Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek nieczytelny, nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny (brak wymaganych załączników) będzie zwrócony wnioskodawcy
celem uzupełnienia.
Oświadczenie
OŚWIADCZENIE
Właściciela/Zarządcy budynku wielolokalowego
Niżej podpisany Właściciel/Zarządca, zgodnie z art.6, ust. 6 ustawy z dnia 07 czerwca 2001 roku o
zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. nr
123, poz. 858) oświadcza, iż:
1. instalacja wodociągowa w budynku wielolokalowym wyposażona jest w wodomierze, zainstalowane
zgodnie z obowiązującymi warunkami technicznymi, przy wszystkich punktach czerpalnych,
2. istnieje możliwość odczytu wskazań wszystkich wodomierzy w terminie uzgodnionym przez
Tarnowskie Wodociągi Sp. z o. o. z Właścicielem/Zarządcą,
3. Właściciel/Zarządca będzie rozliczał różnicę wskazań pomiędzy wodomierzem głównym a sumą
wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych wody, zgodnie z art. 26 ust. 3
ustawy z dnia 07 czerwca 2001 roku o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym
odprowadzaniu ścieków,
4. Właściciel/Zarządca na podstawie zawartej umowy będzie regulował należności wynikające
z różnicy wskazań pomiędzy wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych
przy punktach czerpalnych wody,
5. Właściciel/Zarządca określi z właścicielami/najemcami lokali warunki utrzymania wodomierzy
zainstalowanych przy punktach czerpalnych oraz warunki pobierania wody z punktów czerpalnych
znajdujących się poza lokalami,
6. Właściciel/Zarządca wyraża zgodę na przerwanie dostawy wody do poszczególnych lokali poprzez
demontaż wodomierza na punkcie czerpalnym i zaplombowanie zaworów odcinających. Przerwanie
dostawy wody może nastąpić na podstawie wypowiedzenia umowy (wycofania wniosku) przez
Właściciela/Zarządcę
budynku
wielolokalowego,
wypowiedzeniu
umowy
przez
Właściciela/Najemcę jednego z lokali objętych wnioskiem Właściciela/Zarządcy oraz na podstawie
art. 8 ustawy z dnia 07 czerwca 2001 roku o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym
odprowadzaniu ścieków.
7. Właściciel/Zarządca poinformował osoby korzystające z lokali objętych jego wnioskiem o zasadach
rozliczeń oraz obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z taryf za dokonywane
przez Tarnowskie Wodociągi Sp. z o. o. rozliczenie.
____________
podpis
Właściciela/Zarządcy
Tarnów, dnia ………….………………..