WNIOSEK Wnioskodawca

Strzegom ……………………
…………………………………
Wnioskodawca
…………………………………
…………………………………
Adres
58-150 Strzegom, ul. Wesoła 7
tel. 74 85-51-232, fax 74 85-50-641
NIP 8842555493 REGON 020134699
BZ WBK S.A. 1O/STRZEGOM 95 1090 2343 0000 0001 0433 2154
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMÓW O ZAOPATRZENIE W WODĘ Z OSOBĄ
KORZYSTAJĄCĄ Z LOKALU
Na podstawie art. 6 ust.6 i 6a oraz ust.7 ustawy z dnia 7 czerwca 2001r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i
zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2006r., Nr 123, poz. 858 z późn. zm.) Zarządca / Właściciel* składa
wniosek o zawarcie następujących umów:
1.
2.
o zaopatrzenie w wodę do budynku wielolokalowego położonego
w………...…....…………….. przy ul. …...…………………………………… nr …….……
o zaopatrzenie w wodę z osobami korzystającymi z lokali, które zostały wymienione w Załączniku nr 1 do
niniejszego wniosku.
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) instalacja wodociągowa w budynku jest wyposażona w wodomierze, zainstalowane zgodnie z obowiązującymi
warunkami technicznymi, przy wszystkich punktach czerpalnych,
2) zobowiązuje się do pokrywania należności wynikających z różnic wskazań między wodomierzem głównym, a
sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych wody,
3) sposób przerwania dostarczania wody do poszczególnych lokali pozostaje w gestii Wnioskodawcy i został
uzgodniony ze wszystkimi osobami, które wymieniono w Załączniku nr 1,
4) poinformował osoby korzystające z lokali o obowiązku regulowania dodatkowych opłat za dokonywane przez
Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Strzegomiu rozliczenie, jeżeli opłaty takie ujęte będą w obowiązujących
taryfach.
Wnioskodawca
………………………………..
(pieczątka i podpis)
ZAŁĄCZNIK:
- ksero Uchwały na podstawie której dokonano wyboru zarządu/zarządcy* lub protokół z zebrania Wspólnoty.
UWAGA! Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek nieczytelny, nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny
będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Załącznik Nr 1
do WNIOSKU o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę
na wodomierz główny z rozliczeniem indywidualnym
dotyczy budynku położonego
w …………………………….……… przy ul. …………………….………….…… nr ……..
Niniejszym wyrażam zgodę na indywidualne rozliczanie należności za pobraną wodę na zasadach i warunkach
określonych w projekcie umowy o zaopatrzenie w wodę zawieranej przez Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Strzegomiu
z osobą korzystającą z lokalu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez WIK Sp. z o.o. w Strzegomiu, z siedzibą przy ul.
Wesołej 7, 58-150 Strzegom w celu archiwizacji niniejszego wniosku na usługi. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości,
że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych,
uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam prawo
również wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych w wymienionym celu.
Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję ustalone przez Zarządcę / Właściciela* zasady co do rozliczeń różnic
wskazań między wodomierzem głównym, a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych wody
oraz zasady przerwania dostaw wody do poszczególnych lokali.
L.p.
Imię i nazwisko
Nr
lokalu
TYTUŁ PRAWNY DO
NIERUCHOMOŚCI
nr aktu notarialnego (Nr Księgi
Wieczystej) i data sporządzenia lub umowa
najmu/dzierżawy
PESEL
Czytelny podpis osoby
korzystającej z lokalu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Za zgodność danych i podpisów:
Wnioskodawca
*niepotrzebne skreslić
………………………………..
(pieczątka i podpis)