Wyniki leczenia złaman trzonu kości piszczelowej w zależności od

PRACE ORYGINALNE
Witold BO£TUÆ1
Edward GOLEC2,3
Wyniki leczenia z³amañ trzonu koœci
piszczelowej w zale¿noœci od metody
œródszpikowego zespolenia
The results of the treatment of tibia shaft fractures in
relation to the method of intramedullary nailing
1
Oddzia³ Chirurgii Urazowo Ortopedycznej
i Rehabilitacji w D¹browie Tarnowskiej
Ordynator: Dr n. med. Witold Bo³tuæ
Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii
z Oddzia³em Rehabilitacji
5 Wojskowego Szpitala
Klinicznego z Poliklinik¹ SP ZOZ w Krakowie
Kierownik Kliniki:
Dr hab. n. med. Edward Golec
2
Zak³ad Fizjoterapii Instytutu Fizjoterapii
Wydzia³u Nauk o Zdrowiu
Uniwersytetu Jagielloñskiego
Collegium Medicum w Krakowie
Dyrektor Instytutu:
Dr hab. n. med. Edward Golec
3
Dodatkowe s³owa kluczowe:
z³amania piszczeli
zespolenie œródszpikowe
Additional key words:
tibial fractures
intramedullary nailing
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Witold Bo³tuæ
Oddzia³ Chirurgii Urazowo Ortopedycznej
i Rehabilitacji w D¹browie Tarnowskiej
33-200 D¹browa Tarnowska, ul. Szpitalna 1
e-mail [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
W pracy przedstawiono wyniki leczenia z³amañ trzonu koœci piszczelowej w zale¿noœci od metody œródszpikowego zespolenia, z-, lub bez rozwiercania jamy szpikowej. Materia³ kliniczny pochodzi³ z Oddzia³u Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Rehabilitacji
Szpitala w D¹browie Tarnowskiej. Badaniu poddano 128 chorych leczonych
stabilizacj¹ œródszpikow¹ blokowan¹.
Oceniono wskaŸniki kliniczne, radiologiczne i funkcjonalne. Na podstawie
uzyskanych wyników zdecydowanie
korzystniejsza okaza³a siê metoda z
rozwiercaniem jamy szpikowej w odniesieniu do ocenianych parametrów
klinicznych i radiologicznych, wykazuj¹ca mniej powik³añ dotycz¹cych zarówno zrostu kostnego, powik³añ infekcyjnych, oraz odchylenia osi goleni. Wyniki funkcjonalne zale¿a³y w
g³ównej mierze od wieku chorego w
mniejszym stopniu od przyjêtej techniki operacyjnej.
The paper presents the results of
treatment of tibial shaft fracture related
to the method of intramedullary union
with or without reaming of the marrow
cavity. The clinical material was obtained from the traumatic-orthopaedic
surgery department and rehabilitation
department of the County Hospital in
D¹browa Tarnowska. A group of 128
patients treated with intramedullary
blocking stabilization was evaluated.
The clinical, radiological and functional indicators were assessed. The
results of the study showed that the
method of surgical union of tibial shaft
fracture with the reaming of the marrow cavity was more favourable with
regard to the assessed clinical and
radiological parameters, complications concerning synostosis, infections and deviations of the long axis.
The functional results were dependent,
to a large degree, on the patients' age,
and to some degree on the adopted
operational technique.
Z³amania koœci piszczelowej stanowi¹
oko³o 40% wszystkich z³amañ koœci d³ugich
[38]. Istotny problem w leczeniu z³amañ koœci piszczelowej stanowi¹ powik³ania i odleg³e nastêpstwa odniesionych obra¿eñ
szczególnie dotycz¹ce zaburzeñ zrostu
kostnego i powik³añ infekcyjnych uzale¿nione czêsto od pierwotnego i ostatecznego
zaopatrzenia chirurgicznego. Obecnie metod¹ z wyboru leczenia z³amañ trzonu koœci
piszczelowej jest stabilizacja œródszpikowa
gwoŸdziem blokowanym, która mo¿e byæ
wykonana z- lub bez rozwiercania jamy szpikowej.
Obie metody stabilizacji œródszpikowej
z- lub bez rozwiercania jamy szpikowej maj¹
swoich zwolenników jak te¿ przeciwników
[8,11,13,16,18-21,28,32,33]. Punktami spornymi pozostaj¹ wp³yw rozwiercania jamy
szpikowej na kr¹¿enie œródkostne i odokostnowe [13,32,36], powik³ania zatorowo zakrzepowe [19], zatorowoœæ t³uszczowa [26],
zespó³ ciasnoty przedzia³ów powiêziowych
[5], wzrost ciœnienia i temperatury w kanale
szpikowym [28], stabilnoϾ zespolenia [10],
powik³ania infekcyjne oraz zrost kostny
[12,13].
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej w zale¿noœci od przyjêtego sposobu zespolenia œródszpikowego, a w
szczególnoœci udzielenie odpowiedzi na
nastêpuj¹ce pytania badawcze:
1. Jakie s¹ odleg³e wyniki kliniczne i
radiologiczne leczenia operacyjnego z³amañ
trzonu koœci piszczelowej metod¹ zespolenia œródszpikowego gwoŸdziem blokowanym w analizowanych grupach wiekowych,
w zale¿noœci od przyjêtej metody operacyjnej – z lub bez rozwiercania jamy szpikowej?
2. Jakie powik³ania najczêœciej towarzysz¹ operacyjnemu leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej œródszpikowym gwoŸdziem blokowanym w analizowanych grupach wiekowych, w zale¿noœci od przyjêtej
metody operacyjnej – z lub bez rozwiercania jamy szpikowej?
3. Który ze wskaŸników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej metod¹ zespolenia œródszpikowego z – lub bez rozwiercania jamy szpikowej, mia³ najwiêkszy wp³yw
na odleg³y wynik leczenia?
13
Materia³ i metoda
Cel pracy zrealizowano w oparciu o materia³ kliniczny pochodz¹cy z Oddzia³u Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Rehabilitacji Szpitala Powiatowego w D¹browie Tarnowskiej, który obejmowa³ lata 1997-2006. Do
badania w³¹czono 128 chorych w wieku od 15 do 98 lat,
w tym 106 mê¿czyzn, co stanowi 82,8%, oraz 22 kobiet,
czyli 17,2%. Œrednia wieku operowanych chorych wynosi³a 42 lata. Kryteriami w³¹czenia by³y œwie¿e, zamkniête z³amania trzonu koœci piszczelowej i strza³kowej, które leczono operacyjnie metod¹ œródszpikowego zespolenia gwoŸdziem blokowanym pochodz¹cym z jednej firmy, o ró¿nych œrednicach od 9 do12 mm i d³ugoœciach
od 270 do 390 mm. Z³amania trzonu koœci piszczelowej
zdefiniowano wg klasyfikacji Müllera. Nie obejmowa³y
one z³amañ dostawowych kolana w czêœci bli¿szej, oraz
dotyczy³y odcinka 5 cm powy¿ej powierzchni stawowej
koœci piszczelowej w czêœci dalszej. £¹cznie z³amania
trzonu koœci piszczelowej prawej rozpoznano u 72 operowanych, czyli u 56,2%, a koœci piszczelowej lewej u
56, co stanowi 43,8%.
W³¹czonych do badania chorych podzielono na
dwie grupy (tabela I). Do pierwszej z nich zakwalifikowano 64 chorych, co stanowi 50% ogó³u, w tym 55 mê¿czyzn, czyli 43% i 9 kobiet, co daje 7%, u których nie
rozwiercano jamy szpikowej podczas zespalania z³amania trzonu koœci piszczelowej gwoŸdziem œródszpikowym
blokowanym. Œrednia wieku chorych grupy I wynosi³a
41 lat.
Do drugiej grupy natomiast, w³¹czono równie¿ 64
operowanych, co stanowi 50% ogó³u leczonych, w tym
51 mê¿czyzn, czyli 39,8% i 13 kobiet, co daje 10,2%, u
których stabilizacjê z³amania trzonu koœci piszczelowej
przeprowadzano z rozwiercaniem jamy szpikowej. Œrednia wieku chorych tej grupy wynosi³a 43 lata.
Dodatkowo wszystkich chorych podzielono na cztery grupy wiekowe (tabela II), dobieraj¹c ich w taki sposób, aby w ka¿dym przedziale wiekowym by³a taka sama
ich liczba, umo¿liwiaj¹ca porównanie otrzymanych wyników w odniesieniu do wieku badanych w obu grupach.
Przedzia³y wiekowe zawarto w granicach 15 lat i podzielono je kolejno od 15 do 30 roku ¿ycia, nastêpnie od 31
do 45, od 46 do 60, oraz powy¿ej 60 roku ¿ycia.
Zabieg operacyjny wykonywano najczêœciej w drugiej dobie od chwili wyst¹pienia z³amania, w znieczuleniu okrêgowym, w u³o¿eniu na plecach, z koñczyn¹ operowan¹ u³o¿on¹ na podpórce pod kolanem w zgiêciu
stawu biodrowego do 45°, a kolanowego do 90°. Wszystkie zabiegi operacyjne przeprowadzono wed³ug ogólnie
przyjêtego schematu, „na zamkniêto” z dojœcia przez wiêzad³o rzepki pod kontrol¹ monitora RTG. Rozwiertaków
jamy szpikowej u¿ywano w drugiej grupie chorych zwiêkszaj¹c ich œrednicê co 5 mm, a¿ do napotykanego oporu
w jamie szpikowej, zwracaj¹c uwagê na wolne obroty
wiertarki.
Najczêœciej wykonywano zespolenia statyczne dwoma œrubami w czêœci bli¿szej i dwoma w czêœci obwodowej zapewniaj¹ce kontrolê nad prawid³ow¹ d³ugoœci¹ goleni, oraz nad rotacyjnym przemieszczeniem od³amów
kostnych. U ka¿dego operowanego stosowano profilaktykê przeciwzakrzepow¹ do 4 tygodni od dnia wykonanego zespolenia (heparyny drobnoczêsteczkowe), profilaktykê przeciwbakteryjn¹ przez okres trzech dni (cefalosporyny drugiej generacji) oraz postêpowanie przeciwbólowe na ¿yczenie operowanego. Œredni czas pobytu
chorego w Oddziale wynosi³ 9 dni.
Postêpowanie usprawniaj¹ce operowanych chorych
wdra¿ano w drugiej dobie od dnia przeprowadzonego
zabiegu operacyjnego. Rozpoczynano je od siadania w
³ó¿ku ze spuszczonymi koñczynami dolnymi poza jego
krawêdŸ, a nastêpnie pionizowano chorego z asekuracj¹ balkonika ortopedycznego, a w póŸniejszym czasie
kul ³okciowych bez obci¹¿ania operowanej koñczyny.
Czas i optymalizacjê obci¹¿ania operowanej koñczyny
uzale¿niano od typu z³amania. W z³amaniach poprzecznych rozpoczynano czêœciowe obci¹¿anie koñczyny po
2 tygodniach, a pe³ne po 6 tygodniach. W z³amaniach
skoœnych i wielood³amowych czêœciowe obci¹¿anie
wdra¿ano po 4-6 tygodniach od dnia przebytego zespolenia, a pe³ne obci¹¿anie po 12 tygodniach.
Równie¿ od typu z³amania uzale¿niano czas dyna-
14
Tabela I
Liczba chorych a p³eæ, u których zabieg operacyjny zespolenia z³amania trzonu koœci piszczelowej
œródszpikowym gwoŸdziem blokowanym wykonano - z lub bez rozwiercania jamy szpikowej w poszczególnych
grupach wiekowych.
The number of patients and gender after tibial shaft fracture stabilization with intramedullary blocking nailing with or
without marrow cavity reaming according to age group.
Bez rozw iercania jam y szpikow ej
Grupy w iekow e
[rok ¿y cia]
m ê¿czy Ÿni
Z rozw iercaniem jam y szpikow ej
kobiety
m ê¿czy Ÿni
kobiety
liczba
%
liczba
%
liczba
%
liczba
%
15-30
15
11,7
1
0,8
14
10,9
2
1,6
31-45
14
10,9
2
1,6
14
10,9
2
1,6
46-60
13
10,2
3
2,3
13
10,2
3
2,3
> 60
13
10,2
3
2,3
10
7,8
6
4,7
Razem
55
43,0
9
7,0
51
39,8
13
10,2
Tabela II
Liczba z³amañ trzonu koœci piszczelowej leczonych operacyjnie zespoleniem œródszpikowym gwoŸdziem
blokowanym wg klasyfikacji AO w poszczególnych grupach wiekowych.
The number of patients and gender after tibial shaft fracture stabilization with intramedullary blocking nailing according
to AO classification and age group.
Ty py z³am añ
w g klasy fikacji
AO-42
A1
Grupy w iekow e
15-30
31-45
46-60
> 60
Razem
liczba
%
liczba
%
liczba
%
liczba
%
7
5
11
9
9
7
10
8
37
29
A2
8
6
8
6
8
6
9
7
33
26
A3
5
4
5
4
3
2
3
2
16
13
B1
2
2
2
2
3
2
2
2
9
7
B2
3
2
1
1
2
2
2
2
8
6
B3
1
1
2
2
1
1
1
1
5
4
C1
2
2
1
1
1
1
1
1
5
4
C2
1
1
1
1
2
2
2
2
6
5
C3
3
2
1
1
3
2
2
2
9
7
Razem
32
25
32
25
32
25
32
25
128
100
mizacji wykonanego zespolenia. W z³amaniach poprzecznych œruby blokuj¹ce statycznie usuwano po 6
tygodniach, a w z³amaniach skoœnych i wielood³amowych najwczeœniej po 12 tygodniach lub w póŸniejszym
terminie w zale¿noœci od postêpu przebudowy kostniny
w miejscu z³amania. W tym czasie zalecano asekuracjê
chodu kulami ³okciowymi œrednio przez okres 4-6 tygodni.
Kryteria oceny
Do oceny obiektywnej uzyskanych wyników klinicznych i radiologicznych leczenia przyjêto kryteria Fibaka
[10] w modyfikacji w³asnej polegaj¹cej na wyraŸnej identyfikacji i oddzieleniu ocenianych wskaŸników klinicznych i radiologicznych, z uœciœleniem i uzupe³nieniem
charakteru ich oceny (tabela III).
Do oceny funkcjonalnej operowanej koñczyny zastosowano kryteria podane przez Watsona [39], a zmodyfikowane przez Gastona [12] obejmuj¹ce: zdolnoœæ do
utrzymania trudnej postawy, mo¿liwoœæ klêczenia przez
d³u¿szy okres czas, pochylanie siê, spacerowanie przez
d³u¿szy okres czasu, wchodzenie po schodach, chodzenie po nierównym terenie, stanie na operowanej koñczynie, bieganie, powrót do pracy lub codziennych obowi¹zków domowych.
Oceny poszczególnych wskaŸników klinicznych,
radiologicznych, oraz czynnoœciowych operowanej koñczyny dokonano na podstawie zgromadzonej dokumentacji radiologicznej, historii chorób i kart ambulatoryjnych.
U wszystkich operowanych przeprowadzano kontrolne badanie kliniczne, radiologiczne oraz czynnoœciowe po 30 dniach od wykonanego zabiegu operacyjnego, a nastêpnie po 2, 4, 6, 8, 10 i 12 miesi¹cach.
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Do oceny i opracowania wyników leczenia przyjêto
dane uzyskane z przeprowadzonego badania kontrolnego po 12 miesi¹cach od dnia wykonanego zabiegu
operacyjnego.
Wyniki
Dokonuj¹c analizy uzyskanych wyników
klinicznych (tabela IV) w zale¿noœci od grupy wiekowej, oraz zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego, stwierdzono 8%
przewagê wyników dobrych u chorych, u których w czasie zabiegu operacyjnego dokonywano rozwiercania jamy szpikowej w stosunku do grupy chorych bez rozwiercania
jamy szpikowej. U chorych, u których nie wykonywano rozwiercania jamy szpikowej
stwierdzono natomiast 8% przewagê wyników zadowalaj¹cych w odniesieniu do grupy chorych z rozwiercaniem jamy szpikowej.
W ocenie wskaŸników klinicznych nie
odnotowano wyników z³ych w ¿adnej grupie wiekowej, co mo¿e przemawiaæ na korzyœæ i za skutecznoœci¹ kliniczn¹ analizowanej metody zespolenia œródszpikowego.
Z analizowanych danych wynika równie¿, ¿e
iloœæ wyników dobrych mala³a, oraz ros³a
iloœæ wyników zadowalaj¹cych wraz z wiekiem chorych, zw³aszcza u których nie rozwiercano jamy szpikowej operowanej koœci
piszczelowej.
W. Bo³tuæ i wsp.
Tabela III
Kryteria Fibaka w modyfikacji w³asnej oceny wyników obiektywnych leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej zespoleniem œródszpikowym gwoŸdziem
blokowanym.
Fibak criterions with self modification of operative treatment objective outcomes evaluation of tibial shaft fracture stabilization with intramedullary block nailing.
Ocena w skaŸników kliniczny ch
w y niki
oceniane w skaŸniki
dobry
zadow alaj¹cy
z³y
w y dolnoϾ chodu
bez ograniczeñ
nieznacznie ograniczony, okresow e
korzy stanie z lasek
znacznie ograniczony z asekuracj¹ kul
ortopedy czny ch lub niem o¿noœæ
chodzeni
przem ieszczenia rotacy jne od³am ów
kostny ch
brak
<15o
>15o
ruchom oϾ staw u kolanow ego
bez ograniczeñ
deficy t w y prostu 10o, zgiêcie >110o
deficy t w y prostu >10o, zgiêcie < 110o
ruchom oϾ staw u skokow o-goleniow ego
bez ograniczeñ
zgiêcie grzbietow e i podeszw ow e stopy
ograniczone <20%
zgiêcie grzbietow e i podeszw ow e stopy
ograniczone >20%
obrzêki goleni
brak
nieznaczne
sta³e uporczy w e
dolegliw oœci bólow e
nieznaczne pow y si³kow e 1-3 pkt
nieznaczne sta³e 4-6 pkt
znaczne sta³e >6 pkt
zaniki m iêœniow e
< 1cm
< 2 cm
> 2 cm
zm iany troficzne skóry
brak
lokalne przebarw ienia
ow rzodzenia
Ocena w skaŸników radiologiczny ch
szpotaw oϾ
brak
<10o
>10o
koœlaw oœæ
brak
o
<10
>10o
przodow y giêcie
brak
<20o
>20o
ty ³ow y giêcie
brak
<20o
>20o
skrócenie goleni
brak
< 2 cm
> 2 cm
stabilnoϾ zespolenia
zespolenie stabilne - 4 œruby blokuj¹ce,
dopasow any gw óŸdŸ,
anatom iczne nastaw ienie od³am ów
zaburzenia osi d³ugiej
goleni
niepraw id³ow e w prow adzenie œruby, m niej z³am anie w iêcej ni¿ 1 œruby blokuj¹cej,
ni¿ 3 œruby blokuj¹ce,
z³am anie gw oŸdzia, destabilizacja
z³am anie 1 œruby blokuj¹cej
zespolenia, koniecznoϾ reoperacji
Tabela IV
Porównanie wyników klinicznych, w zale¿noœci od grupy wiekowej, oraz od zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego.
The comparison of clinical outcomes according to age group and used method of intramedullary stabilization.
Chorzy, u który ch nie rozw iercano jam y szpikow ej
Chorzy, u który ch rozw iercano jam ê szpikow ¹
w y niki
Przedzia³y w iekow e
dobry
liczba
w y niki
zadow alaj¹cy
%
liczba
z³y
dobry
zadow alaj¹cy
z³y
%
liczba
%
liczba
%
liczba
%
liczba
%
15-30
104
81
24
19
-
-
116
91
12
9
-
-
31-45
110
86
18
14
-
-
117
91
11
9
-
-
46-60
106
83
22
17
-
-
115
90
13
10
-
-
> 60
96
75
32
25
-
-
110
86
18
14
-
-
Razem [liczba]
416
96
-
458
54
-
Razem [%]
81,25 %
18,75 %
-
89,45 %
10,55 %
-
Ocena wyników radiologicznych (tabela V) wypad³a korzystniej u chorych, u których rozwiercano jamê szpikow¹ operowanej koœci piszczelowej. Odnotowano 17%
wiêcej wyników dobrych w tej grupie chorych, oraz oko³o 14% mniej wyników zadowalaj¹cych w odniesieniu do grupy chorych,
u których nie rozwiercano kana³u szpikowego operowanej koœci piszczelowej. Stwierdzono natomiast, ponad 4% wyników z³ych
w grupie chorych bez rozwiercania jamy
szpikowej w odniesieniu do 0,63% chorych,
u których rozwiercano jamê szpikow¹.
Wskazuje to na ponad czterokrotnie wiêksz¹ iloœæ zarejestrowanych powik³añ u chorych, u których nie rozwiercano kana³u szpikowego.
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Oceniaj¹c powik³ania analizowanych
wskaŸników klinicznych stwierdzono, ¿e
wystêpowa³y one najczêœciej w zakresie:
• zaburzeñ rotacyjnych od³amów
kostnych, oraz
• ograniczenia ruchomoœci stawów
skokowo-goleniowego
i kolanowego.
Dotyczy³y one chorych, u których nie
wykonano rozwiercania jamy szpikowej.
Pozosta³e wskaŸniki kliniczne mimo ró¿nic w odsetkach wyników dobrych nie uzyska³y potwierdzenia statystycznego (p>
0,05).
W zakresie ocenianych wskaŸników radiologicznych najczêstszymi powik³aniami
by³y:
• zaburzenia zrostu kostnego,
•
brak stabilnego zespolenia
od³amów,
• odchylenia osi goleni.
Powik³ania te zdecydowanie czêœciej
wystêpowa³y u chorych, u których nie wykonano rozwiercenia jamy szpikowej.
Dla pozosta³ych wskaŸników radiologicznych ró¿nice miêdzy metodami operacyjnymi nie by³y statystycznie istotne.
Na podstawie przeprowadzonej analizy
wyników leczenia, mo¿na przyj¹æ, ¿e powrót
chorego do pe³nej sprawnoœci fizycznej w
ocenie funkcjonalnej po przebytym zespoleniu œródszpikowym z³amania koœci piszczelowej, zale¿y w g³ównej mierze od ich
wieku (tabela VI,VII). Zastosowana metoda
operacyjna z- lub bez rozwiercania kana³u
szpikowego, mia³a jedynie niewielki wp³yw
15
Tabela V
Porównanie wyników radiologicznych, w zale¿noœci od grupy wiekowej, oraz od zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego.
The comparison of radiological outcomes according to age group and used method of intramedullary stabilization.
Chorzy, u który ch nie rozw iercano jam y szpikow ej
Chorzy, u który ch rozw iercano jam ê szpikow ¹
w y niki
Przedzia³y w iekow e
dobry
w y niki
zadow alaj¹cy
z³y
liczba
%
liczba
%
dobry
liczba
z³y
%
liczba
%
liczba
%
liczba
%
15-30
55
69
25
31
-
-
68
85
10
13
2
3
31-45
63
79
13
16
4
5
71
89
9
11
-
-
46-60
59
74
16
20
5
6
69
86
11
14
-
-
> 60
51
64
25
31
4
5
75
94
5
6
-
-
Razem [liczba]
228
79
13
283
35
2
Razem [%]
71,25 %
24,69 %
4,06 %
88,44 %
10,93 %
0,63 %
Tabela VI
Omówienie wyników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej wg Watsona, w zale¿noœci od grupy wiekowej,
u chorych, u których nie rozwiercano jamy szpikowej.
Discussion of functional outcomes according to Watson and age group in patients without marrow cavity reaming.
Grupy w iekow e [rok ¿y cia]
Oceniane w skaŸniki
Wy niki uœrednione [ty godnie]
15 do 30
31 do 45
46 do 60
> 60
zdolnoϾ do utrzy m ania trudnej postaw y
5,2
7,4
9,5
11,6
m o¿liw oœæ klêczenia przez d³u¿szy czas
11,9
13,0
13,6
14,1
pochy lanie siê
4,0
4,9
5,2
6,0
Spacerow anie przez d³u¿szy okres czasu
12,9
13,1
14,1
15,5
w chodzenie po schodach
4,2
4,7
4,7
5,9
chodzenie po nierów ny m terenie
11,5
13,2
14,0
15,1
stanie na operow anej koñczy nie
12,5
14,0
16,0
18,0
bieganie
14,0
14,5
15,9
17,9
pow rót do pracy
22,7
25,5
25,6
26,4
Tabela VII
Omówienie wyników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej wg Watsona, w zale¿noœci od grupy wiekowej,
u chorych, u których rozwiercano jamê szpikow¹.
Discussion of functional outcomes according to Watson and age group in patients with marrow cavity reaming.
Grupy w iekow e [rok ¿y cia]
Oceniane w skaŸniki
Wy niki uœrednione [ty godnie]
15 do 30
31 do 45
46 do 60
> 60
zdolnoϾ do utrzy m ania trudnej postaw y
4,9
4,6
7,5
10,5
m o¿liw oœæ klêczenia przez d³u¿szy czas
10,9
12,4
12,4
11,6
pochy lanie siê
4,0
4,2
4,4
5,0
spacerow anie przez d³u¿szy okres czasu
10,2
12,5
13,6
13,4
w chodzenie po schodach
4,1
4,4
4,4
4,7
chodzenie po nierów ny m terenie
11,1
12,4
13,0
13,6
stanie na operow anej koñczy nie
12,0
12,7
14,4
16,5
bieganie
12,4
13,1
14,5
16,6
pow rót do pracy
21,7
23,1
24,1
24,2
na póŸniejsz¹ czynnoœciow¹ sprawnoœæ
operowanej koñczyny.
Dyskusja
Gwa³towny rozwój nowoczesnych technik operacyjnych, oraz nowe mo¿liwoœci
zaopatrywania z³amañ koœci d³ugich, zrodzi³o wiele sprzecznych i kontrowersyjnych
opinii odnosz¹cych siê do problematyki le16
zadow alaj¹cy
czenia operacyjnego uszkodzeñ urazowych
narz¹du ruchu [1,2,6,12,15,17,22,29,31,34].
Poruszaj¹ one równie czêsto mo¿liwoœci
wykorzystania w praktyce klinicznej tej samej metody w ró¿nych jej modyfikacjach i
aspektach. Dotyczy to przede wszystkim
zespoleñ œródszpikowych, których gwa³towny rozwój obserwujemy na przestrzeni ostatnich lat [3,5,26,27]. Rodz¹ca siê w œrodowiPrzegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
sku traumatologów w tym zakresie polemika odnosi siê nie tylko do przejrzystoœci
wskazañ zastosowania tego rodzaju stabilizacji, analizy uzyskanych tym sposobem
wyników klinicznych i radiologicznych, oceny powik³añ miejscowych i ogólnoustrojowych, ale równie¿ do uzasadnienia celowoœci przyjêtego sposobu leczenia. Pytanie czy
rozwiercaæ, czy te¿ nie rozwiercaæ kana³u
szpikowego operowanej koœci piszczelowej
jest tego najlepszym przyk³adem [8,11,13,
14,16,18-21,28,33,36].
Rozwiercanie kana³u szpikowego pozwala miêdzy innymi na zastosowanie implantu o wiêkszej œrednicy, dziêki czemu
czterokrotnie wzrasta jego sztywnoϾ. W
materiale w³asnym, u chorych, u których
rozwiercono jamê szpikow¹ rozpoznano
zdecydowanie mniej powik³añ wynikaj¹cych
z braku stabilnego zespolenia. Przejawem
tego by³a mniejsza iloœæ uszkodzeñ zarówno gwoŸdzia jak i œrub blokuj¹cych.
Nale¿y równie¿ wspomnieæ o protekcyjnym oddzia³ywaniu na zrost kostny drobnych fragmentów kostnych, które powstaj¹
podczas rozwiercania jamy szpikowej. Nie
tylko stymuluj¹ proces przebudowy kostnej,
ale dzia³aj¹ równie¿ jako autogenne przeszczepy kostne [3,5]. Uwalniane z fragmentów koœci substancje biologicznie czynne,
powoduj¹ stymulacjê mitoz komórek pnia,
oraz procesy osteogenezy, wp³ywaj¹c na
szybsze gojenie z³amania [13].
Podobne uwagi odnosz¹ siê do odchylenia osi d³ugiej operowanej koñczyny, jak
równie¿ jej d³ugoœci. WskaŸniki te w znacznym stopni uzale¿nione s¹ równie¿ od œrednicy implantowanego gwoŸdzia, jak te¿ od
zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego z- lub bez rozwiercania kana³u szpikowego. Magnuszewski [23,24] badaj¹c zakres ruchomoœci stawów kolanowych i skokowo-goleniowych po operacyjnym leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej stwierdzi³, ¿e zdecydowanie wiêksza iloœæ chorych
mia³a ograniczenie ruchomoœci stawu skokowo-goleniowego, a nie stawu kolanowego. Wykaza³ zwi¹zek opisywanych zmian radiologicznych w badanych stawach z odchyleniami osi goleni. Podobnie jak Magnuszewski [24], równie¿ Court-Brown [7] obserwuje wiêksze ograniczenia w funkcji stawu skokowo-goleniowego, ni¿ kolanowego
po stabilizacji œródszpikowej gwoŸdziami
blokowanymi. W materiale w³asnym nie
W. Bo³tuæ i wsp.
stwierdzono istotniej ró¿nicy w zakresie ruchomoœci tych stawów. Nie odnotowano
równie¿ w nich zmian zwyrodnieniowych,
które mog³yby byæ nastêpstwem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Zdaniem
Merchanta i Dietza [9,25] zagiêcie osi w
p³aszczyŸnie czo³owej do 5°, oraz zagiêcie
w p³aszczyŸnie strza³kowej do 10° nie ma
istotnego wp³ywu na póŸniejszy rozwój
zmian zwyrodnieniowych s¹siaduj¹cych ze
z³amaniem koœci piszczelowej stawów kolanowego i skokowo-goleniowego.
Puno [30] przyjmuje za dopuszczalne
odchylenia osi w p³aszczyŸnie czo³owej do
10°, a w p³aszczyŸnie strza³kowej do 20°.
Obserwacje w³asne sk³aniaj¹ do stwierdzenia, ¿e zaburzenia osi d³ugiej goleni wystêpowa³y przede wszystkim u chorych ze z³amaniami w 1/3 bli¿szej trzonu z towarzysz¹cym przodozagiêciem od³amów kostnych.
Wynika³o to z wprowadzenia w czasie zabiegu operacyjnego szyd³a kostnego w kierunku tylnej korówki koœci piszczelowej, oraz
tendencji od³amu bli¿szego do k¹towego
zagiêcia w kierunku antefleksji. Równie¿ z³amania w 1/3 obwodowej zespolone gwoŸdziem o zbyt ma³ej œrednicy, ulega³y wtórnym przemieszczeniom z zagiêciem osi w
obu p³aszczyznach na skutek szerszej w tej
czêœci jamy szpikowej. Z naszych obserwacji wynika, ¿e zastosowanie gwoŸdzia o
wiêkszej œrednicy dziêki rozwiercaniu jamy
szpikowej znacznie zmniejszy³o iloœæ powik³añ w zakresie odchyleñ k¹towych i rotacyjnych od³amów jak równie¿ teleskopowego ich skrócenia.
W materiale w³asnym powik³ania infekcyjne potwierdzone radiologicznie stwierdzono u trzech chorych, czyli u 2,3% w tym
u dwóch, u których nie rozwiercano jamy
szpikowej, oraz u jednego, u którego kana³
szpikowy rozwiercono. Nie by³y one jednak
przyczyn¹ decyzji o usuniêciu zespolenia.
Nie stwierdzono wp³ywu rozwiercania jamy
szpikowej na wiêksz¹ iloœæ powik³añ infekcyjnych.
Nie obserwowano równie¿ ciê¿kich powik³añ pod postaci¹ ciasnoty przedzia³ów
powiêziowych, oraz zatorowo-zakrzepowych, w tym nag³ej œmierci zatorowej.
Przeciwnicy rozwiercania kana³u szpikowego w leczeniu operacyjnym z³amañ
trzonu koœci piszczelowej z zastosowaniem
zespoleñ œródszpikowych, pozostaj¹ w przekonaniu o niekorzystnym wp³ywie na zrost
kostny uszkadzanego kr¹¿enia œródszpikowego [14,17,33]. Badania miêdzy innymi
Kleina [21] wykaza³y, ¿e rozwiercanie jamy
szpikowej zmniejsza³o przep³yw korowy o
oko³o 70% w porównaniu z jego 30% spadkiem u chorych, u których kana³u szpikowego nie rozwiercano.
Zdaniem Schemitscha i wsp. [36] czas
potrzebny do przywrócenia prawid³owego
kr¹¿enia w istocie korowej koœci piszczelowej po rozwierceniu jej jamy szpikowej wynosi³ oko³o 12 tygodni, a u chorych, u których nie rozwiercono kana³u szpikowego
wraca³ do normy ju¿ po up³ywie 6 tygodnii.
Zdaniem natomiast, Reicherta [32] rozwiercanie jamy szpikowej operowanej koœci
wzmaga oko³o szeœciokrotnie przep³yw krwi
w okostnej, co zdecydowanie protekcyjnie
wp³ywa na procesy odtwórczej osteogenezy. Podobnymi spostrze¿eniami dzieli siê
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Danckwardt-Lilliestrom [8], który wykaza³, ¿e
rozwiercenie kana³u szpikowego zdrowej
koœci powodowa³o szybkie powstanie kostniny odokostnowej. Stracham [37], badaj¹c
rolê têtnicy od¿ywczej koœci piszczelowej
zaopatruj¹cej œródkostn¹ powierzchniê warstwy korowej zasugerowa³, ¿e jest ona najprawdopodobniej uszkodzona ju¿ w wyniku
urazu w takim stopniu, w którym rozwiercanie jamy szpikowej nie pogarsza zaistnia³ej
sytuacji.
Stwierdzi³ ponadto, ¿e okostnowa rezerwa przep³ywu naczyniowego jest na tyle
du¿a, ¿e zmniejszenie wewn¹trzkorowego
kr¹¿enia krwi przy nieuszkodzonym kr¹¿eniu okostnowym jest ma³o istotne dla prawid³owego przebiegu osteogenezy. Spostrze¿enie to jest bardzo istotne dla chorych, u
których zespolenie œródszpikowe z³amania
koœci piszczelowej by³o wykonane tzw. technik¹ „na zamkniêto”.
Zalety stosowania stabilizacji œródszpikowej z rozwiercaniem jamy szpikowej dotycz¹ równie¿ przebiegu procesu gojenia z³amañ. U wszystkich operowanych uzyskano
zrost. U 11 chorych, czyli u 8,5%, w tym u 9,
u których nie rozwiercono kana³u szpikowego i u 2, u których kana³ szpikowy rozwiercono rozpoznano zrosty opóŸnione. Zastosowana dynamizacja zespolenia wystarczy³a do pe³nej przebudowy kostnej. Brak zrostu stwierdzono u 5 operowanych, czyli u
3,9%, u których nie rozwiercono jamy szpikowej, oraz u jednego chorego, czyli 0,8% z
rozwiercaniem kana³u szpikowego. U tych
chorych zastosowano rozwiercenie kana³u
szpikowego, wymianê gwoŸdzia œródszpikowego, oraz osteotomiê strza³ki, co doprowadzi³o w koñcu do zrostu kostnego.
Nale¿y podkreœliæ brak koniecznoœci
zmiany rodzaju stabilizacji, aby doprowadziæ
do wygojenia stawu rzekomego. Nie pogarsza to i tak zaburzonego kr¹¿enia na wysokoœci z³amania. Przytoczony odsetek powik³añ w postaci zaburzeñ zrostu kostnego by³
zdecydowanie wiêkszy u chorych, u których
nie rozwiercono jamy szpikowej. Przemawia
to na korzyϾ rozwiercania jamy szpikowej
w operacyjnym leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej. Wszystkie stawy rzekome
rozpoznane w trakcie leczenia w materiale
w³asnym wykazywa³y cechy radiologiczne
stawów rzekomych hipertroficznych.
Innym z poruszanych przez wielu autorów problemem dotycz¹cych zespoleñ œródszpikowych w operacyjnym leczeniu z³amañ
koœci piszczelowej s¹ przemieszczenia rotacyjne od³amów kostnych. Wynikaj¹ one
przede wszystkim z trudnoœci zwi¹zanych z
ustawieniem prawid³owej poœredniej pozycji
stopy podczas zabiegu operacyjnego. Wiêkszoœæ autorów przyjmuje jako mo¿liwe do
akceptacji odchylenie w granicach od 5 do
7° [7,13]. Braten [4] podaje, ¿e odchylenia
rotacyjne goleni 10 do 15° mog¹ prowadziæ
do zaburzeñ ruchomoœci s¹siednich stawów
i chodu. Maksymalne dopuszczalne odchylenie rotacyjne podane przez Fibaka [10,11],
w oparciu o materia³ 450 chorych, wynosi
10-15°.
W materiale w³asnym odchylenia rotacyjne wystêpowa³y zdecydowanie czêœciej u
chorych, u których nie rozwiercano jamy
szpikowej. W ocenie wskaŸników klinicznych
zasta³y one sklasyfikowane jako najczêœciej
wystêpuj¹ce powik³anie.
Sarvary [35] stwierdzi³, ¿e korzyœci biologiczne p³yn¹ce z zastosowania cieñszych
gwoŸdzi œródszpikowych w operacyjnym leczeniu z³amañ koœci d³ugich u chorych, u
których nie rozwiercano jamy szpikowej wynikaj¹ce z oszczêdzenia kr¹¿enia endostalnego, oraz korzyœci biomechaniczne wynikaj¹ce z zastosowania gwoŸdzi o wiêkszej
œrednicy po rozwierceniu jamy szpikowej,
wzajemnie siê uzupe³niaj¹ i zastosowane
w odpowiednich przypadkach z³amañ koœci piszczelowej pozwalaj¹ mieæ nadziejê
na dobry wynik leczenia.
Wnioski
Przeprowadzone badania upowa¿niaj¹
do sformu³owania nastêpuj¹cych wniosków:
1. Zastosowanie rozwiercania jamy
szpikowej w operacyjnym leczeniu z³amañ
trzonu koœci piszczelowej zespoleniem
œródszpikowym gwoŸdziem blokowanym,
niezale¿nie od wieku operowanych prowadzi do zdecydowanie lepszych wyników klinicznych i radiologicznych w odniesieniu do
chorych, u których jamy szpikowej nie rozwiercano.
2. Najczêœciej wystêpuj¹cymi powik³aniami leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej metod¹ zespolenia
œródszpikowego gwoŸdziem blokowanym u
chorych, u których nie rozwiercano jamy
szpikowej operowanej koœci, s¹ przemieszczenia rotacyjne od³amów kostnych, ograniczenie ruchomoœci stawów kolanowego i
skokowo-goleniowego wœród wskaŸników
klinicznych, oraz odchylenia osi d³ugiej goleni, brak stabilnoœci zespolenia i zaburzenia zrostu kostnego wœród parametrów radiologicznych.
3. Ocena funkcjonalna koñczyny operowanej metod¹ zespolenia œródszpikowego z³amania trzonu koœci piszczelowej
gwoŸdziem blokowanym, nie wykaza³a istotnych ró¿nic w analizowanych wskaŸnikach
w zale¿noœci od zastosowanej metody operacyjnej, a uzyskane wyniki w wiêkszym
stopniu zale¿ne by³y od wieku operowanych.
Piœmiennictwo
1. Alho A., Benterud J.G., Hogevold H.E., Ekeland
A., Strsoe K.: Comparison of functional bracing and
locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin. Orthop. 1992, 277,
243.
2. Bo³tuæ W., Kotela I.: Ocena wyników leczenia
z³amañ koœci piszczelowej metod¹ "Zespol". Kwart.
Ortop. 1997, 4, 26.
3. Bone L., Johnson K.D.: Treatment of tibia fractures
by reaming and inramedullary nailing. J. Bone Joint
Surg. 1986, 68-A, 877.
4. Braten M., Terjesen T., Rossvoll I.: Torsional deformity after intramedullary nailing of femoral shaft
fractures. J. Bone Joint Surg. 1993, 75-B, 799.
5. Court-Brown C.M., Will E., Christie J., McQueen
M.M.: Reamed or unreamed nailing for closed tibial
fractures. J. Bone Joint Surg. 1996, 78-B, 580.
6. Court-Brown M., Mc Birnie: The epidemiology of
tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 417.
7. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M.:
Closed intramedullary tibial nailing: its use in closed
and typ I open fractures. J. Bone Joint Surg. 1990,
72-B, 605.
8. Danckwardt-Lilliestrom G.: Reaming of the medullary cavity and its effect on diaphyseal bone. Acta
Orthop. Scand. 1969 (Suppl. 1), 28, 1.
9. Dietz F.R. Marchant T.C.: Indications for osteotomy
of the tibia in children. J. Pediat. Orthop. 1990, 10, 486.
17
10. Fibak J., Sowiñski J.: Leczenie z³amañ trzonu
piszczeli zespoleniem œródszpikowym metod¹
zamkniêt¹. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1984, 49,
473.
11. Fibak J.: Czynniki wp³ywaj¹ce na stabilnoœæ
zespolenia œródszpikowego z³amañ trzonów koœci
udowej i piszczelowej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.
1994, 59, 303.
12. Gaston P., Will E., Elton R. A., McQueen M.M.,
Court Brown C.M.: Fractures of the tibia. J. Bone
Joint Surg. 1999, 81-B, 71.
13. GaŸdzik T.: Wybrane aspekty praktyczne gwoŸdziowania œródszpikowego. GwoŸdziowanie œródszpikowe, a-medica Press. 2000, 64.
14. Gregory P., Sanders R.: The treatment of closed,
unstable tibia fractures with unreadmed interlocking
nails. Clin. Orthop. 1995, 315, 48.
15. Gusta A., Larysz D., Spoz A.: Zespolenia œródszpikowe wœród innych metod operacyjnego leczenia
z³amañ. GwoŸdziowanie œródszpikowe. a-medica
press. 2000, 21.
16. Hart A., Moerman J., De Grotte W. et al.: Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing.
Acta Orthop. Bel. 1993, 59, 381.
17. Hass N., Krettek C., Schandelmaier P., Frigg R.,
Tscherne H.: A new solid unreamed tibia nail for shaft
fractures with severe soft tissue injury. Injury 1993,
24, 49.
18. Hughes S.P., Reichert I.L., McCarthy I.D.: Biological effects of intramedullary reaming. J. Bone Joint
Surg. 1993, 75-B, 845.
19. Keating J.F., O Brien P.J, Blachut P.J. et al.: Locking intramedullary nailing with and without reaming
for open fractures of the tibial shaft: a prospective,
randomized study. J. Bone Joint. Surg. 1997, 79-A,
334.
20. Keating J.F., Blachut P.A., O Brien P.J., Court
18
Brown C.M.: Reamed nailing of Gustilo grade IIIB
tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 2000, 82-B, 1113.
21. Klein M.P., Ran B.A., Frigg R. et al.: Reaming versus non-reaming inmedullary nailing: interference
with cortical circulation of the canina tibia. Arch.
Orthop. Trauma Surg. 1990, 109, 314.
22. Koczy B., Tomaszewski R., Duraffour H. i wsp.:
Z³amania koœci d³ugich koñczyn dolnych leczonych
metod¹ zamkniêtego, œródszpikowego zespolenia
gwoŸdziem Grosse Kempfa w urazach wielomiejscowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1996,
59 (Supl. 2), 131.
23. Magnuszewski J., Kijewski K., ¯erek R.: Najczêœciej wystêpuj¹ce zaburzenia osi koœci piszczelowej
po z³amaniu jej trzonu i ich wp³yw na wydolnoœæ
koñczyny. Kwart. Ortop. 2002, 2, 129.
24. Magnuszewski J., Konopko A., Wojtecki B.:
Retrospektywna analiza wyników leczenia z³amañ
trzonu koœci piszczelowej w ocenie klinicznej i
radiologicznej. Kwart. Ortop. 2005, 3, 213.
25. Merchant T.C., Dietz F.R.: Long-term follow-up after fractures of the tibial shaft. J. Bone Joint Surg.
Incorp. 1989, 599.
26. Miecznikowski W., Dr¹galski M.: Reakcje miejscowe i ogólne oraz powik³ania osteosyntezy œródszpikowej. Zespolenia œródszpikowe. PZWL.
Warszawa 2006, 79.
27. Müller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.:
The comprehensive classification of fractures of long
bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
28. Müller C.A., Green J., Südkamp N.P.: Physical and
technical aspects of intramedullary reaming. Injury
2006, 37, 39.
29. Panasiuk M., Kmieciak M.: Ocena przydatnoœci
gwoŸdzi œródszpikowych blokowanych do zespoleñ
z³amañ trzonów koœci d³ugich koñczyny dolnej w
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
praktyce oddzia³u chirurgii urazowej. Kwart. Ortop.
2002, 4, 249.
30. Puno R.M., Tenor J.T., Nagano J., Gustilo R.B.:
Critical analysis of results of treatment of 201 tibial
shaft fractures. Clin. Orthop. 1986, 212,113.
31. Ramotowski W.: Stabilizatory p³ytkowe Zespol i
Polfix. BHH Mikromed. Kraków 1998, 121.
32. Reichert I.L., McCarthy I.D., Hughes S.P.: The
acute vascular response to intramedullary nailig:
microsphere estimation of blood flow in the intact
ovine tibia. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 490.
33. Renner N., Regazzoni P., Babst R., Rosso R.: Initial experiences with the unreamed tibia nail. Helv.
Chir. Acta 1993, 59, 665.
34. Robinson C.M., McLauchlan G., McLean I.P.,
Court Brown C.M.: Distal metaphyseal fractures of
the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by intramedullary nailing. J.
Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 781.
35. Sarvary A., Feczko J., Kiss L., Erdelyi G.: Intramedullary stabilization of the lower limb. With or without
reaming? Osteosynthese Int. 1999, 7, 90.
36. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski
M.F., Senft D.: Cortical bone blood flow In reamed
and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop. Trauma 1994,
8, 373.
37. Strachan R.K., McCarthy I., Fleming R., Hughes
S.P.: The role of the tibial nutrient artery. J. Bone Joint
Surg. 1990, 72-B, 391.
38. Tscherne H.: Der geschlossene Unetrschenkelschaftbruch (Einfuhrung zum Thema). Der
Orthopädie1994, 249.
39. Watson J.T.: Current Concepts Review. Treatment
of unstable fractures of the shaft of the tibia. J. Bone
Joint Surg. 1994, 74-A, 1575.
W. Bo³tuæ i wsp.