PROTOKÓŁ NR……………… odbioru instalacji elektrycznej Moc

…………………………………,…………………..
miejscowość, data
pieczątka
PROTOKÓŁ NR………………
odbioru instalacji elektrycznej
dokonanej przez ………………………………………………………………………………w dniu……………………………
w obecności wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………………
nazwa firmy, imię i nazwisko przedstawiciela
przedmiot kontroli……………………………………………………………………………………………………………….....
Nazwisko i adres odbiorcy…………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
miejsce poboru energii elektrycznej
Moc zainstalowanych odbiorników
Światło
rodzaj
szt.
Siła
moc
kW
Razem
kW
moc
jedn.
Szt.
Gn. Wtyk.
świetlne
Grzejniki
Całkowita moc zainstalowana
W złączu topikowe-automatyczne* ………..…….A
Przedliczn. topikowe - automatyczne*)……….…A
Zalicznik. topikowe – automatyczne*)...…………A
Punkt
świetlny
Razem
Zabezpieczenia
Razem
Liczniki energii elektrycznej:
typ…………….. Nr…….……. V….…. A.….. Licz. I ……………
typ…………….. Nr…….……. V….…. A…... Licz. II …………..
typ…………….. Nr…….……. V….…. A…... Licz. I …………...
typ..………….. Nr…………… V.……. A….…. Licz. II ………….
kW
Rodzaj, materiał i przekrój przyłącza………………………………………………........................................................
w I: z: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stwierdzone usterki : (wyszczególnić uszkodzone elementy instalacji, uzasadnić) :
…….......................... .
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Wynik kontroli: pozytywny(negatywny), warunkowy*)z terminem usunięcia usterek do:………………..
Instalację pozostawiono w stanie: odłączonym (załączonym)*. Instalacja będzie przyłączona do sieci
po doprowadzeniu jej do należytego stanu, o czym prosimy nas powiadomić, celem przeprowadzenia
ponownie kontroli w uzgodnionym z nami terminie:…………………………………
Plomby założono na……………………………………… nr plombownicy ………………………………………....
……………………………………………………..
podpis przedstawiciela wykonawcy
…………………………………………………………
podpis użytkownika
……………………………………………………….
podpis kontrolującego
*
Niepotrzebne skreśli