Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Drukuj
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
Zapisz do pliku
1. Liczba dziennika
2. Data przyjęcia
3. Numer wniosku
Wyczyść formularz
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH ZADANIA
Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE
4. Nazwisko
6. Data urodzenia
5. Imię

7. PESEL

8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowośd
12. Kod pocztowy
13. Seria i numer dowodu osobistego

10. Nr lokalu
62-290 Mieścisko

14. Numer telefonu
15. Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zaznaczyd właściwą kratkę)
 Tak
 Nie
16. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę)
 I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji
 II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy
 III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy
 niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym
 niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia





B. DANE OPIEKUNA WYSTĘPUJĄCEGO Z PEŁNOMOCNICTWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
17. Nazwisko
19. Data urodzenia
18. Imię

20. PESEL

21. Ulica
22. Nr domu
23. Miejscowośd
24. Kod pocztowy
25. Seria i numer dowodu osobistego

62-290 Mieścisko

26. Numer telefonu
C. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
 Faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument
potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodnośd (przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie), kopią zrealizowanego
zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
 Kopia ważnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym bądź lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego (zgodnie z artykułem 5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dziennik Ustaw Numer 123, pozycja 776 z późniejszymi zmianami) (oryginał orzeczenia
do wglądu).
 Informacja o dochodach (odcinek renty, emerytury, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia) do wglądu.
 Upoważnienie od osoby niepełnosprawnej dla odbierającego z czytelnym podpisem osoby niepełnosprawnej (Wnioskodawcy)
oraz dokładnym numerem dowodu osobistego osoby odbierającej.
 Dowód osobisty osoby niepełnosprawnej i osoby odbierającej (do wglądu).
Strona 1 z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
D. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
27. Nazwisko
29. Stopieo pokrewieostwa
z wnioskodawcą
28. Imię
30. Źródło dochodu*
31. Miesięczny dochód
Wnioskodawca
żona
żona
żona
żona
żona
żona
żona
żona
Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
20 osób
Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto
*Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez
ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody.
E. DANE DOTYCZĄCE FORMY PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA
32. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania na rachunek bankowy numer

E1. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA WŁAŚCICIELA KONTA
33. Nazwisko
34. Imię
35. Ulica
36. Nr domu
37. Miejscowośd
38. Kod pocztowy
62-290 Mieścisko

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody
na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie.
39. Data
40. Czytelny podpis Wnioskodawcy
.
Strona 2 z 2