Wniosek rozliczeniowy opieka nad dzieckiem

………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz stan cywilny wnioskodawcy)
………………………………………………………
(adres zamieszkania - ulica, nr domu )
Starosta Słubicki
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Słubicach
………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość zamieszkania)
………………………………………………………
(nr PESEL)
……………………………………………………..
(nr NIP)
WNIOSEK ROZLICZENIOWY
DOTYCZĄCY FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW OPIEKI NAD
DZIECKIEM/DZIEĆMI LUB OSOBĄ ZALEŻNĄ
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2015 r. poz. 149), zwracam się z prośbą o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem
(dziećmi) do 6 roku życia /niepełnosprawnym dzieckiem do 7 roku życia/ osoba zależną* :
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
PESEL
Stopień
niepełnosprawności
za okres od dnia ……………………………………… do dnia …….…………………… w wysokości …………………………….
zł w
związku z:
zatrudnieniem lub innej pracy
zarobkowej*
odbywaniem przygotowania zawodowego dorosłych*
odbywaniem stażu*
odbywaniem szkolenia*
w: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(nazwa pracodawcy/organizatora)
Opieka nad dzieckiem/dziećmi do 6 roku życia lub niepełnosprawnym dzieckiem sprawowana była przez :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dane osoby lub instytucji sprawującej opiekę)
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie oraz za ten okres osiągnęłam przychody w wysokości ……..…………………… zł
Przyznaną mi kwotę refundacji proszę przekazać:
-
na moje konto bankowe o nr …………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
odbiorę osobiście w dniu wyznaczonym przez urząd (tel. kontaktowy): ………………………………………………….………
…………………………………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Aktualne zaświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy zarobkowej.
2. Dokument potwierdzający wysokość poniesionych kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem/dziećmi.
3. Zaświadczenie o zarobkach za miesiąc, którego dotyczy wniosek o refundację (dotyczy osób zatrudnionych lub
wykonujących inną pracę zarobkową).
4. Lista obecności za rozliczany miesiąc.
* zaznaczyć właściwe
Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
Pouczony o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych oświadczeń, informuję że:
• w miesiącu …………………………………. uzyskałam/em przychód w wysokości ………………………………. zł,
• nadal pozostaję w zatrudnieniu, wykonuję inną pracę zarobkową, odbywam staż, przygotowanie
zawodowe dorosłych, uczestniczę w szkoleniu,
• nie wypowiedziałam/łem umowy o pracę ani nie została wypowiedziana umowa o pracę,
• poniżej podane wartości stanowią całkowity przychód uzyskiwany przeze mnie z tytułu podjęcia
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, skierowania na staż, przygotowania zawodowego dorosłych
lub szkolenia*
Lp.
Imię i nazwisko wnioskodawcy
źródło uzyskiwanych dochodów
wysokość uzyskiwanych
przychodów
1.
2.
3.
4.
5.
Prawdziwość oświadczeń i informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam , że
zostałem/łam pouczony/a, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie prawdy spowoduje obowiązek
zwrotu nienależnie wypłaconych świadczeń z tytułu kosztów opieki.
…………………………………………………………………
(podpis pracownika PUP przyjmującego oświadczenie)
………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)