WYWIAD ZAWODOWY
Transkrypt
WYWIAD ZAWODOWY
WYWIAD ZAWODOWY Prosz´ o przekazanie poni˝szej ankiety do wype∏nienia przez zak∏ad pracy, w którym by∏(a) Pan(i) ostatnio zatrudniony(a). Wype∏nionà ankiet´ nale˝y do∏àczyç do wniosku o rent´ z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy. Na podstawie § 2 ust. 3 pkt 2 rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 sierpnia 1997 r. w sprawie orzekania o niezdolnoÊci do pracy do celów rentowych (Dz.U. Nr 99, poz. 612) Zak∏ad Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych prosi o wype∏nienie poni˝szej ankiety dotyczàcej charakterystyki rodzaju i miejsca pracy. Pana(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odpowiedê na przedstawione poni˝ej pytania powinna byç skonsultowana z inspektorem BHP* 1. Zawód wyuczony: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................. 2. Rodzaj pracy wykonywanej ostatnio przed zachorowaniem: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................. q od kiedy jest wykonywany ten rodzaj pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q czy zgodnie z kwalifikacjami posiadanymi przez pracownika: 6 tak; 6 nie q z jakich przyczyn nastàpi∏a zmiana poprzedniego zawodu lub czynnoÊci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................. 3. Ogólna charakterystyka pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku: 6 umys∏owego; 6 fizycznego 6 w pe∏nym wymiarze czasu pracy; 6 w niepe∏nym wymiarze czasu pracy 6 bardzo ci´˝ka; 6 ci´˝ka; 6 Êrednio-ci´˝ka; 6 lekka 6 siedzàca; 6 przewa˝nie siedzàca; praca wymagajàca: 6 sprawnoÊci obu ràk; 6 d∏u˝szego stania; 6 chodzenia; 6 wymuszonej pozycji; 6 schylania si´; 6 podnoszenia, noszenia ci´˝arów; 6 przebywania na wysokoÊci; 6 rytmu zmianowego; 6 rytmu wymuszonego (akord, praca przy taÊmie produkcyjnej itp); 6 wyjazdów w teren; praca: 6 samodzielna; 6 w nara˝eniu na szczególne obcià˝enia psychiczne; 6 wymagajàca szczególnej q praca z przewagà wysi∏ku: q praca: q q q q q q q q koncentracji; q praca wymagajàca: q 6 dobrej ostroÊci wzroku; 6 dobrego s∏uchu; 6 wysi∏ku g∏osowego; 6 inne (jakie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Prosz´ udzieliç odpowiedzi w formie opisowej na wszystkie pytania zawarte w formularzu oraz w kratkach zaznaczyç krzy˝ykiem w∏aÊciwà odpowiedê N-10 Wywiad zawodowy dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego 4. Warunki pracy: q praca: 6 wewnàtrz pomieszczenia; 6 na zewnàtrz budynku; 6 inne (opisaç) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. q czynniki szkodliwe zwiàzane ze Êrodowiskiem pracy: 6 zimny; 6 goràcy; 6 zmienny; 6 wilgoç; 6 py∏y; 6 pary i gazy dra˝niàce; 6 ha∏as; 6 wibracja; 6 Êrodki dra˝niàce skór´; 6 inne wp∏ywy Êrodowiska (opisaç) q mikroklimat: q .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. q Czas ekspozycji w godzinach w ciàgu doby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Data badania wst´pnego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Data ostatniego badania okresowego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Okres wa˝noÊci tego badania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Uwagi 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * dotyczy zak∏adów pracy, w których zosta∏a utworzona s∏u˝ba BHP zgodnie z art. 237 Kodeksu Pracy (ustawa z dnia 26.06.1974 r.; Dz.U. z 1974 r. Nr 24, poz. 141 z póên. zm.) ..................................... ..................................... podpis i piecz´ç inspektora BHP podpis i piecz´ç kierownika zak∏adu pracy ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . piecz´ç zak∏adu pracy N-10 Wywiad zawodowy dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego